Pedoman Bukti Fisik Penghulu

Presented by.: Ahmad Jazil, S.Th.I., M.Pd.
Penghulu Ahli Madya, Pembina Tk.I, IV/b

Sekretaris Wilayah APRI Sulsel
BUTIR KEGIATAN KEPENGHULUAN

SYARAT & KELENGKAPAN BERKAS
KENAIKAN PANGKAT/JABATAN
DAN
FORMAT BUKTI FISIK
BERDASARKAN :
1. PERMENPAN NO. 9 TAHUN TAHUN 2019
2. PERKA BKN NO. 6 TAHUN 2020
3. PMA NO. 16 TAHUN 2021
4. SE DIREKTUR BINA KUA DAN KELUARGA SAKINAH
NO. B-3480 TAHUN 2022
AS0SIASI PENGHULU REPUBLIK INDONESIA

PENGURUS WILAYAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DAFTAR ISI
i
DAFTAR UNSUR KEGIATAN FORMAT BUKTI FISIK JABATAN FUNGSIONAL
PENGHULU.........................................................................................................................................
I. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1. Pendidikan Sekolah dan Memperoleh Ijazah/ Gelar..............................................................
2. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Kepenghuluan............................................
3. Pendidikan dan Pelatihan Pra jabatan....................................................................................
II. PELAYANAN DAN BIMBINGAN NIKAH ATAU RUJUK

1. Perencanaan Kegiatan Kepenghuluan
a. Menyusun Rencana Program Kerja Tahunan Kepenghuluan.........................................
b. Menyusun Rencana Program Operasional/Individual Kegiatan Kepenghuluan.............
2. Pemeriksaan Permohonan Nikah atau Rujuk
a. Melakukan kegiatan pemeriksaan / analisis berkas permohonan kehendak
nikah atau rujuk............................................................................................................
b. Melakukan kegiatan penolakan kehendak nikah atau rujuk............................................
c. Melakukan kegiatan analisis tanggapan/pengaduan masyarakat terhadap
pengumuman/kasus nikah atau rujuk..............................................................................
3. Bimbingan Calon Pengantin
a. Melakukan kegiatan konseling/penasehatan terhadap calon pengantin..........................
b. Melakukan kegiatan pembinaan terhadap calon pengantin...........................................
4. Pelayanan Nikah atau Rujuk
a. Melakukan kegiatan pelayanan akad nikah atau rujuk terhadap
WNI/WNA/Campuran..................................................................................................
b. Melakukan kegiatan khutbah/nasehat nikah atau rujuk dengan bahasa
daerah/Indonesia/bahasa Arab/Asing lainnya...............................................................
5. Bimbingan Perkawinan
a. Melakukan kegiatan pelayanan konsultasi: (1) Nikah atau rujuk; (2) Rumah
tangga; (3) Kepenghuluan; (4) Hukum Islam............................................................
b. Melakukan kegiatan analisis layanan konsultasi: (1) Nikah atau rujuk;
(2) Rumah tangga; (3) Kepenghuluan; (4) Hukum Islam.............................................
c. Melakukan kegiatan pemantauan hasil layanan konsultasi: (1) Nikah atau
rujuk; (2) Rumah tangga; (3) Kepenghuluan; (4) Hukum Islam...................................
III. PENGEMBANGAN KEPENGHULUAN

1. Koordinasi mengenai perkawinan
a. Mengkaji dan melakukan kegiatan koordinasi dengan instansi lintas sektoral,
vertikal dan/atau lembaga keagamaan mengenai nikah siri............................................
a.1. Contoh lampiran 1: surat tugas.................................................................................
a.2. Contoh lampiran 2: surat pemberitahuan koordinasi................................................
b. Mengkaji dan melakukan kegiatan koordinasi dengan instansi lintas sektoral,
vertikal dan/atau lembaga keagamaan tentang buku nikah palsu....................................
b.1. Contoh lampiran 1: surat tugas.................................................................................
b.2. Contoh lampiran 2: surat pemberitahuan koordinasi.............................................
ii
c. Mengkaji dan melakukan kegiatan koordinasi dengan instansi lintas sektoral,
vertikal dan/atau lembaga keagamaan tentang pemalsuan data pernikahan................
c.1. Contoh lampiran 1: surat tugas...............................................................................
c.2. Contoh lampiran 2: surat pemberitahuan koordinasi..............................................
d. Mengkaji dan melakukan kegiatan koordinasi dengan instansi lintas sektoral,
vertikal dan/atau lembaga keagamaan mengenai kekerasan dalam rumah
tangga............................................................................................................................
d.1. Contoh lampiran 1: surat tugas...............................................................................
d.2. Contoh lampiran 2: surat pemberitahuan koordinasi.............................................
e. Mengkaji dan melakukan kegiatan koordinasi dengan instansi lintas sektoral,
vertikal dan/atau lembaga keagamaan mengenai pelaksanaan pernikahan yang
tidak sesuai dengan hukum pernikahan Islam (munakahat)..........................................
e.1. Contoh lampiran 1: surat tugas...............................................................................
e.2. Contoh lampiran 2: surat pemberitahuan koordinasi..............................................
f. Melakukan kajian pengembangan kepenghuluan nasional...........................................
2. Pembinaan tentang perkawinan
a. Mengkaji dan menyusun program perencanaan kegiatan pembinaan
perkawinan....................................................................................................................
b. Menginventarisir dan menyusun bahan/materi kegiatan pembinaan perkawinan........
c. Melaksanakan kegiatan pembinaan perkawinan...........................................................
d. Menyusun kajian pengembangan kegiatan pembinaan perkawinan.............................
d.1. Contoh lampiran: Surat pengantar..........................................................................
e. Mengkaji dan menyusun program/strategi/perencanaan kegiatan pembinaan
keluarga Sakinah...........................................................................................................
e.1. Contoh lampiran: Surat pengantar..........................................................................
f. Menginventarisasi dan menyusun bahan/materi kegiatan pembinaan keluarga
Sakinah..........................................................................................................................
g. Melaksanakan kegiatan pembinaan keluarga Sakinah..................................................
h. Menyusun kajian pengembangan kegiatan pembinaan keluarga Sakinah....................
h.1. Contoh lampiran: Surat pengantar..........................................................................
i. Mengkaji dan menyusun program/strategi pembentukan desa binaan..........................
j. Melakukan kegiatan pembentukan desa binaan keluarga sakinah/ kampung
Sakinah..........................................................................................................................
k. Melaksanakan kegiatan pembinaan/bimbingan teknis terhadap desa binaan
keluarga sakinah/kampung Sakinah..............................................................................
l. Menyusun kajian pengembangan desa binaan keluarga sakinah/kampung
Sakinah..........................................................................................................................
IV. BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

1. Pembinaan Masyarakat Islam
a. Melakukan kegiatan observasi rukyat hilal...................................................................
b. Melakukan kegiatan pengukuran arah kiblat bagi
mushala/langgar/masjid/tempat pemakaman................................................................
c. Melakukan kegiatan pembinaan manasik haji..............................................................
d. Melakukan kegiatan bimbingan teknis kemasjidan pada:
(1) Masjid desa/Kecamatan............................................................................................
(2) Masjid Kabupaten/Provinsi......................................................................................
iii
(3) Masjid Provinsi/Nasional.........................................................................................
e. Melakukan bimbingan teknis zakat, infaq dan sedekah (ZIS)
(1) Desa/Kecamatan.......................................................................................................
(2) Kabupaten/Kota/Provinsi.........................................................................................
(3) Provinsi/BAZNAS/LAZNAS...................................................................................
f. Melakukan kegiatan pembinaan nazir wakaf dan wakif...............................................
g. Menyusun telaahan/analisis/kajian terhadap isu aktual keagamaan pada
lingkup:
(1) Desa/Kecamatan.......................................................................................................
(2) Kabupaten/Provinsi..................................................................................................
(3) Provinsi/Nasional.....................................................................................................
h. Menyusun rekomendasi terhadap hasil isu aktual keagamaan......................................
i. Melakukan kegiatan pendampingan/penanganan potensi konflik sosial
keagamaan dengan:
(1) Tingkat Resiko I.......................................................................................................
(2) Tingkat Resiko II......................................................................................................
(3) Tingkat Resiko III.....................................................................................................
(4) Tingkat Resiko IV....................................................................................................
j. Menyusun program/strategi tindak lanjut terhadap pendampingan/penanganan
terhadap potensi/konflik sosial keagamaan...................................................................
Lampiran-lampiran:
Lampiran 1: Contoh Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan (semua harus dicetak dari
Aplikasi E-Dupak).............................................................................................
Lampiran 2: Pedoman kelengkapan dan penyerahan berkas kenaikan pangkat jabatan

fungsional penghulu melalui aplikasi E-Dupak.....................................................
a. Persyaratan administrasi kenaikan pangkat penghulu.....................................
b. Kelengkapan berkas kenaikan pangkat/jabatan penghulu melalui
aplikasi E-Dupak.............................................................................................
c. Ketentuan bukti fisik jabatan fungsional penghulu.........................................
d. Penyerahan berkas dan soft copy data............................................................
iv
DAFTAR UNSUR KEGIATAN FORMAT BUKTI FISIK
JABATAN FUNGSIONAL PENGHULU BERDASARKAN
SE DIREKTUR BINA KUA DAN KELUARGA SAKINAH NO. B-3480 TAHUN 2022
PEDOMAN BUKTI FISIK BUTIR KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PENGHULU
A. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar;
2. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kepenghuluan serta memperoleh surat tanda
tamat pendidikan dan pelatihan;
3. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan;
B. Pelayanan dan Bimbingan Nikah atau Rujuk

1. Perencanaan kegiatan kepenghuluan
a. menyusun rencana program kerja tahunan kepenghuluan;
b. menyusun rencana kerja operasional/individual kegiatan kepenghuluan
2. Pemeriksaan permohonan nikah atau rujuk
a. melakukan kegiatan pemeriksaan/analisis berkas permohonan kehendak nikah atau
rujuk
b. melakukan kegiatan penolakan kehendak nikah atau rujuk;
c. melakukan kegiatan analisis tanggapan/pengaduan masyarakat terhadap
pengumuman/kasus nikah atau rujuk
3. Bimbingan calon pengantin
a. melakukan kegiatan konseling/penasehatan terhadap calon pengantin;
b. melakukan kegiatan pembinaan terhadap calon pengantin
4. Pelayanan nikah atau rujuk
a. melakukan kegiatan pelayanan akad nikah atau rujuk WNI, campuran, dan WNA;
b. melakukan kegiatan khutbah/nasehat nikah atau rujuk dengan Bahasa
Daerah/Indonesia/ Bahasa Arab/Inggris/Asing Lainnya
5. Bimbingan Perkawinan
a. melakukan kegiatan pelayanan konsultasi nikah atau rujuk, rumah tangga,
kepenghuluan, dan hukum Islam;
b. melakukan kegiatan analisis layanan konsultasi nikah atau rujuk, rumah tangga,
kepenghuluan dan hukum Islam;
c. melakukan kegiatan pemantauan hasil layanan konsultasi nikah atau rujuk, rumah
tangga, kepenghuluan, dan hukum Islam;
C. Pengembangan kepenghuluan
1. Koordinasi tentang perkawinan
a. mengkaji dan melakukan kegiatan koordinasi dengan instansi lintas
sektoral/vertikal/dan lembaga keagamaan tentang nikah siri;
b. mengkaji dan melakukan kegiatan koordinasi dengan instansi lintas
sektoral/ vertikal /dan lembaga keagamaan tentang buku nikah palsu;
c. mengkaji dan melakukan kegiatan koordinasi dengan instansi lintas
sektoral/ vertikal /dan lembaga keagamaan tentang pemalsuan data pernikahan;
d. mengkaji dan melakukan kegiatan koordinasi dengan instansi lintas
sektoral/ vertikal /dan lembaga keagamaan tentang kekerasan dalam rumah tangga;
e. mengkaji dan melakukan kegiatan koordinasi dengan instansi lintas sektoral/vertikal/dan
lembaga keagamaan tentang pelaksanaan pernikahan yang tidak sesuai dengan hukum
pernikahan Islam (munakahat);
f. melakukan kajian pengembangan kepenghuluan nasional
2. Pembinaan tentang perkawinan
a. mengkaji dan menyusun program/strategi/perencanaan kegiatan pembinaan
perkawinan;
1
b. menginventarisasi dan menyusun bahan/materi kegiatan pembinaan perkawinan;
c. melaksanakan kegiatan pembinaan perkawinan ;
d. menyusun kajian pengembangan kegiatan pembinaan perkawinan;
e. mengkaji dan menyusun program/strategi/perencanaan kegiatan pembinaan keluarga sakinah;
f. menginventarisasi dan menyusun bahan/materi kegiatan pembinaan keluarga sakinah;
g. melaksanakan kegiatan pembinaan keluarga sakinah;
h. menyusun kajian pengembangan pembinaan keluarga sakinah;
i. mengkaji dan menyusun program/strategi pembentukan desa binaan;
j. melakukan kegiatan pembentukan desa binaan keluarga sakinah/kampung sakinah;
k. melakukan kegiatan pembinaan/bimbingan teknis terhadap desa binaan keluarga
sakinah/kampung sakinah
l. menyusun kajian pengembangan desa binaan keluarga sakinah/kampung sakinah
D. Bimbingan Masyarakat Islam

Pembinaan masyarakat
1. melakukan kegiatan observasi rukyat hilal;
2. melakukan kegiatan pengukuran arah kiblat bagi mushalla/langgar/masjid/tempat
pemakaman;
3. melakukan kegiatan pembinaan manasik haji;
4. melakukan kegiatan bimbingan teknis kemasjidan, pada masjid desa/kecamatan/
kabupaten/provinsi/nasional;
5. melakukan bimbingan teknis ZIS pada tingkat desa/kecamatan/kabupaten/provinsi/baznas/
laznas;
6. melakukan kegiatan pembinaan nazir wakaf dan wakif;
7. menyusun telaahan/analisis/kajian terhadap issu aktual keagamaan pada lingkup desa/
kecamatan/kabupaten/provinsi/nasional;
8. menyusun rekomendasi terhadap hasil kajian isu aktual keagamaan;
9. melakukan kegiatan pendampingan/penanganan potensi konflik sosial keagamaan dengan
tingkat resiko I, tingkat resiko II, tingkat resiko III, dan tingkat resiko IV;
10. Menyusun program/strategi tindak lanjut terhadap pendampingan/penanganan terhadap
potensi konflik sosial/keagamaan.
2
I.A.1.
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan Formal dan memperoleh Ijazah/gelar
Mengikuti Pendidikan Formal dan memperoleh Ijazah/gelar Instrumen bukti fisik berupa :
1. Surat Izin Belajar atau Surat Tugas Belajar yang dikeluarkan oleh Biro Kepegawaian
Kementerian Agama RI;
2. Ijazah yang telah dilegalisir oleh Perguruan Tinggi terkait;
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Kepenghuluan serta memperoleh surat tanda
tamat Pendidikan dan pelatihan (STTPP)
Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Kepenghuluan serta memperoleh surat
tanda tamat Pendidikan dan pelatihan (STTPP), instrumen bukti fisik berupa:
1. Surat Tugas dari atasan;
2. Scan asli Sertifikat Tanda Lulus Pelatihan (STLP)
C. Pendidikan &Pelatihan Pra jabatan

Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan, instrument bukti fisik berupa:
1. Surat Tugas dari atasan;

2. Scan asli Sertifikat Tanda Lulus Pelatihan (STLP)
3
II. PELAYANAN DAN BIMBINGAN NIKAH/RUJUK II.A.1
A. PERENCANAAN KEGIATAN KEPENGHULUAN

1. MENYUSUN RENCANA PROGRAM KERJA TAHUNAN KEPENGHULUAN
a). Deskripsi Kegiatan
Kegiatan Penghulu Menyusun Rencana Kerja Tahunan (RKT) yang dibuat secara perorangan setiap : awal tahun, atau awal pindah tugas
atau naik jenjang jabatan sesuai dengan tugas pokok dan rincian tugas serta jenjang kepangkatan yang dimiliki Penghulu yang bersangkutan
dan rincian tugas limpah yang harus dilaksanakan oleh penghulu ybs karena tidak/belumterisinya lowongan kebutuhan penghulu pada suatu
jenjang jabatan tertentu yang dilakukan oleh seorang penghulu atau surat penugasan dari pimpinan.
b). Instrumen dan kriteria bukti fisik

- Instrumen RKT berlaku seragam sesuai SKP,
- Dokumen RKT berupa SKP disusun oleh masing-masing penghulu sesuai jenjang jabatan yang bersangkutan dibahas secara Bersama dengan
penghulu setingkat jabatan serta disetujui oleh atasan langsung.
c). Kriteria pemberian Angka Kredit :
Sebagai Ketua diberi nilai :
- Penghulu Ahli Muda : 0,240
- Penghulu Ahli Madya : 0,360
- Penghulu Ahli Utama : 0,480
Sebagai Anggota diberi nilai :

- Penghulu Ahli Pertama : 0,090
4
FORMAT BUKTI FISIK
Nama / NIP : …………………………

Pangkat / Jabatan : …………………………
Unit Kerja : …………………………
Satuan Jumlah Jumlah

Volume Angka
No Butir Kegiatan waktu waktu Angka
Kegiatan Kredit
(menit) (menit) Kredit
I Rencana Pelaksanaan Tugas Pokok
Unsur Utama:
1. Tersusun rencana program kerja tahunan kepenghuluan dalam tim sebagai: ketua/anggota
2……………….
3…………….Dst
Unsur Penunjang:
1. Keanggotaan dalam organisasi profesi Penghulu
2. …………………………
3. Dst
II Pelaksanaan Tugas Limpah
1. …………………………..
2. …………………………..
Rencana Jumlah Perolehan Angka Kredit dalam 1 tahun
Rencana Jumlah Perolehan Angka Kredit dalam 2 tahun
……………….., …………………………202…
Mengetahui Penghulu
Atasan
(……………………………………….) (……………………………………….)
NIP. ……………………………….. NIP. ………………………………..
Keterangan:
A. Setiap kalimat dalam butir kegiatan diawali dengan kata kerja (output)
B. Sebagai ketua melampirkan surat tugas dari APRI Cabang
5
II.A.2
2. MENYUSUN RENCANA KERJA OPERASIONAL/INDIVIDUAL
KEGIATAN KEPENGHULUAN
a. Deskripsi Kegiatan
Menyusun RKO yang merupakan penjabaran dalam bentuk kerangka acuan (TOR) dari
setiap kegiatan yang tertuang dalam RKT yang dibuat oleh penghulu yang bersangkutan,
b. Instrumen dan Kriteria bukti fisik

- hasil kerja yang dibutuhkan berupa Dokumen RKO.
- Instrumen TOR disusun oleh penghulu di bawah koordinasi APRI.
c. Kriteria pemberian Angka Kredit :
6
FORMAT BUKTI FISIK
A. PENDAHULUAN
1. Latar belakang
Berisi dasar pemikiran pelaksanan kegiatan kepenghuluan yang dilakukan.
2. Dasar hukum
Berisi dasar hukum kegiatan kepenghuluan berupa Undang-Undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Menteri, dan peraturan lain yang relevan.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
Berisi maksud dan tujuan kegiatan kepenghuluan.
C. INDIKATOR KELUARAN
Berisi output/hasil yang diperoleh dari kegiatan kepenghuluan yang dilakukan:
1. Dalam bentuk prosentase;
2. Dalam bentuk jumlah target butir kegiatan
D. WAKTU PELAKSANAAN
E. PENUTUP
……………….., ………… 202…

Penghulu
……………………….
NIP. …………………
Keterangan:
 RKO disusun dalam bentuk TOR yang merupakan penjabaran dari setiap kegiatan kepenghuluan
yang tertuang dalam RKT.
7
II.B.1
B. PEMERIKSAAN PERMOHONAN NIKAH ATAU RUJUK

1. Melakukan kegiatan pemeriksaan/analisis berkas permohonan kehendak nikah atau rujuk
Melakukan pemeriksaan/analisis permohonan kehendak nikah atau rujuk dengan
menverifikasi dan menetapkan terpenuhinya persyaratan permohonan kehendak nikah atau
rujuk berdasarkan peraturan per-UU-an dan hukum munakahat dengan menghadirkan pihak-
pihak terkait, kemudian menginput dalam blangko berita acara pemeroksaan
- Laporan berupa berita acara pemeriksaan/analisis kehendak nikah atau rujuk yang telah
ditandatangani oleh petugas pemeriksa/penghulu ybs..

8
FORMAT BUKTI FISIK
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini………………. tanggal…….…….. bulan………..… tahun..………. bertempat di KUA

Kecamatan……….. Kabupaten/Kota……………. Provinsi…………. telah dilakukan pemeriksaan
nikah kepada terhadap :
1. Nama Calon Suami : ……………………………………………………….

2. Nama Calon istri : ……………………………………………………….
3. Wali nikah : ……………………………………………………….
4. Rencana akad nikah :
a. Hari/tanggal : ……………………………………………………….
b. Waktu : ……………………………………………………….
c. Tempat akad nikah : ……………………………………………………….
5. Nama petugas pemeriksa : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………….
……., ………….202…
Petugas Pemeriksa
Penghulu
……………………
NIP. …………….
9
II.B.2
2. MELAKUKAN KEGIATAN PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH/RUJUK
Membuat dan menyampaikan surat penolakan permohonan kehendak nikah atau
rujuk terhadap kedua calon mempelai atau wali.
- Laporan kegiatan penolakan kehendak NR dan menyerahkan kepada calon mempelai atau
wali

10
FORMAT BUKTI FISIK
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA ……
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN …………………..
Alamat
Lampiran XI Kepdirjen bimas Islam No. 473 Tahun 2020 Model N 7

FORMULIR PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH RUJUK
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN………………………….
KABUPATEN/KOTA …………….
Nomor : ……………………., …….. 20…

Lampran : -
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/
Penolakan kehendak nikah/rujuk*)
Kepada Yth,
Nama Calon pengantin/Wali
…………… (alamat)
Assalamu'alaikum wr. wb
Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran pernikahan yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran nikah/rujuk saudara …………
dengan saudari …………………. diberitahukan sebagai berikut :
Pernikahan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ……………………
Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa …….
Demikian agar menjadi maklum.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
……., ,,,,,,,,,,,,,,,, 202..
Kepala KUA/Penghulu
……………………....
NIP. …………………
 Diisi sesuai kebutuhan
11
II.B.3
3. MELAKUKAN ANALISIS TANGGAPAN/PENGADUAN MASYARAKAT

TERHADAP PENGUMUMAN/KASUS NIKAH/RUJUK
Melakukan analisis terhadap tanggapan/pengaduan masyarakat terhadap
pengumuman/kasus NR dan memanggil/mengecek kebenaran materi tanggapan/pengaduan
dengan membuat kronologis masalah dilapangan dan pandangan hukum terhadap
tanggapan/aduan tersebut.
- Laporan hasil pengecekan/pengaduan terhadap pemgumuman/kasus NR yang berisikan
kronologis masalah dan pandangan hukum terhadap masalah dimaksud dari ybs kepada
atasan.kegiatan penolakan kehendak NR dan menyerahkan kepada calon mempelai atau
wali

12
FORMAT BUKTI FISIK

Alamat……….
Pada hari ini ……… tanggal …………… Pukul ………..telah dilakukan tanggapan terhadap pengumuman
nikah rujuk :
Nama catin laki-laki : ……………………………………..
Nama catin perempuan : ……………………………………..
Tanggal nikah : ……………………………………..
Adapun uraiannya adalah sebagai berikut :
Kronologis masalah : …………………….
Dasar Hukum : ………………. (Uraikan dasar hukum atas permasalahan yang dibahas)
Analisis Kasus : …………………….
Solusi : …………………….
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……………., ..................20….
Mengetahui Penghulu
Atasan
( ..............................) (...................................)
NIP. …………….. NIP. ……………..
13
C. BIMBINGAN CALON PENGANTIN
1. MELAKUKAN KEGIATAN KONSELING/PENASEHATAN TERHADAP CALON

PENGANTIN
Melakukan analisis terhadap latar belakang dan kondisi keberagamaan catin sebagai
dasar kebutuhan penasihatan.
- Laporan dalam bentuk naskah konseling/penasihatan terhadap calon pengantin

14
FORMAT BUKTI FISIK
II.C.1
Alamat: …………………..
I. PETUGAS PENASIHATAN
1. Nama : ………………………………………………………………………………..
2. Jabatan : ………………………………………………………………………………..
3. Hari/Tanggal : ………………………………………………………………………………..
II. BIODATA CALON PENGANTIN
CALON SUAMI CALON ISTRI

Nama Lengkap ……………………………… ………………………………
………….. …………..
Tempat, Tanggal Lahir
Agama Islam Islam
Pendidikan Terakhir ……………………………… ………………………………
………….. …………..
Pekerjaan ……………………………… ………………………………
………….. …………..
Warna Negara ……………………………… ………………………………
………….. …………..
Status Jejaka/Duda Perawan/Janda
Alamat ……………………………… ………………………………
………….. …………..
……………………………… ………………………………
………….. …………..
……………………………… ………………………………
………….. …………..
Nama ayah kandung ……………………………… ………………………………
………….. …………..
Nama Ibu Kandung ……………………………… ………………………………
………….. …………..
Persetujuan wali Ada/Tidak ada Ada/ Tidak ada
Wali
a. Nasab ………………………………
…………..
b. Hakim ………………………………
…………..
Mulai Perkenalan ……………………………… ………………………………
………….. …………..
Mulai melamar sejak ……………………………… ………………………………
………….. …………..
Jumlah saudara kandung ……………………………… ………………………………
………….. …………..
Hobi/Kegemaran ……………………………… ………………………………
………….. …………..
Penghasil setiap bulan Rp. Rp.
15
……………………………… ………………………………
……. …….
Mengerjakan shalat Ya/Tidak/Kadang-kadang Ya/Tidak/Kadang-kadang
Imunisasi TT1, TT2 Ya/Tidak/Kadang-kadang Ya/Tidak/Kadang-kadang
III. HASIL KONSELING CALON PENGANTIN
1. Pengetahuan Umum Calon Suami Calon Istri

a. Pemahaman Pancasila dan UUD 1944 A B C D A B C D
b. Pemahaman tentang Kesehatan dan Gizi A B C D A B C D
c. Pemahaman tentang tanggung jawab suami istri A B C D A B C D
d. Pemahaman tentang tanggung jawab terhadap anak A B C D A B C D
e. Pemahaman Undang-Undang Perkawinan A B C D A B C D
f. Pemahaman Keluarga Sakinah A B C D A B C D
2. Pengetahuan Agama Islam Calon Suami Calon Suami

a. Pemahaman Rukun Iman A B C D A B C D
b. Pemahaman Rukun Islam A B C D A B C D
c. Pemahaman Rukun Nikah A B C D A B C D
d. Pengucapan Ijab Kabul A B C D A B C D
e. Pengucapan Bacaan Shalat A B C D A B C D
f. Pemahaman Baca Tulis Al-Qur’an A B C D A B C D
g. Pemahaman hamdalah, Syahadat, Shalawat, Istighfat A B C D A B C D
h. Pengucapan Doa Senggama dan Mandi Junub A B C D A B C D
3. Kesadaran dan Pengamalan Agama Islam Calon Calon

Suami Suami
a. Melaksanakan shalat lima waktu Y T K Y T K
b. Membaca Al-Qur’an Y T K Y T K
c. Melaksanakan Ibadah Puasa Y T K Y T K
d. Melaksanakan Shalat di Masjid Y T K Y T K
e. Melaksanakan Zakat, Infaq, Shadaqoh Y T K Y T K
f. Memiliki Alat Shalat Y T Y T
g. Memiliki Kitab Suci Al-Qur’an Y T Y T
h. Memiliki Buku-buku Bacaan Agama Islam Y T Y T
Keterangan
A. Sangat baik B. Cukup Y = Ya K = Kadang-
kadang
16
C. Baik K. Kurang T = Tidak
………………………………….., ………………………………………202…
CALON SUAMI PENGHULU
(………………………………………………) (………………………………………………)
CALON ISTRI Atasan
(………………………………………………) (………………………………………………)
2. MELAKUKAN KEGIATAN PEMBINAAN TERHADAP CALON PENGANTIN
Melakukan pembinaan terhadap catin sebagai narasumber pada forum bimwin yang
diadakan oleh instansi pemerintah atau Lembaga swadaya masyarakat paling singkat 2 jam
pelajaran setiap memberi materi.
Laporan pembinaan yang dilampirkan surat permohonan menjadi narasumber, materi yang
disampaikan, jadwal dan daftar hadir peserta.

17
FORMAT BUKTI FISIK
II.C.2
Alamat: …………………..
A. PENDAHULUAN
1. Latar belakang
Berisi dasar pemikiran pelaksanan kegiatan Pembinaan Calon pengantin yang dilakukan.
2. Dasar hukum
Berisi dasar hukum kegiatan pembinaan calon pengantin berupa Undang-Undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Menteri, dan peraturan lain yang relevan.
B. PELAKSANAAN
1. Identitas penghulu.
Berisi: Nama, NIP, Pangkat/Gol, Jabatan, Tempat tugas
2. Waktu, tempat, jumlah peserta pembinaan, dan materi (power point)
C. PENUTUP
Berisi kesimpulan dan saran.
18
……….., ……………….
Mengetahui
Atasan/penyelenggara Penghulu
……………………………… …………………………….
NIP. ……………………………. NIP. ……………………….
II.D.1
D. PELAYANAN NIKAH ATAU RUJUK
1. MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN AKAD NIKAH ATAU RUJUK TERHADAP

WNI/WNA/CAMPURAN
Melakukan pelayanan menghadiri, mengawasi dan memimpin pelaksanaan akad
nikah dan rujuk di dalam dan luar kantor
Melampirkan surat tugas yang ditandatangani oleh atasan langsung, bagi penghulu atasan
langsungnya Kepala KUA, bagi Kepala KUA atasan langsungnya Kakan Kemenag
Kab/Kota.
Pernikahan WNI
19
Pernikahan Campuran
Pernikahan WNA
FORMAT BUKTI FISIK

Alamat
SURAT TUGAS
Nomor : ………………………………
Menimbang : a. Bahwa untuk melakukan pengawasan dan pencatatan nikah rujuk di

wilayah Kantor Urusan Agama Kecamatan, perlu menugaskan penghulu.
b. Bahwa nama yang tersebut di bawah ini telah memenuhi syarat untuk
melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud.
Dasar : 1. Peraturan Menteri Agama Nomor 16 tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis
Jabatan Fungsional Penghulu.
2. Surat permohonan pelayanan nikah calon pengantin a.n. ………/ ……….
menikah pada tanggal …………………
Memberi Tugas
Kepada :
Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/Gol : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Untuk melaksanakan tugas pelayanan nikah/rujuk terhadap :
20
Nama Calon Suami / Istri : ……………………………………………………..
Nama Wali Nikah : ……………………………………………………..
Tanggal Pernikahan : ……………………………………………………..
Waktu Pernikahan : …….
Tempat Pernikahan : ……………………………………………………..
……………, ……………..
Atasan
………………………
NIP. ……………..
Keterangan:
 Surat tugas dibuat setiap layanan akad nikah.
II.D.2
2. MELAKUKAN KEGIATAN KHUTBAH/NASEHAT NIKAH ATAU RUJUK DENGAN
a. BAHASA DAERAH/INDONESIA
Melakukan penasihatan terhadap pasangan suami istri pada acara resepsi pernikahan
atau rujuk dengan Bahasa daerah/Indonesia
Naskah khutbah/nasihat NR dan surat keterangan dari pasangan suami istri atau wali.

b. BAHASA ARAB/ASING LAINNYA
21
Melakukan penasihatan terhadap pasangan suami istri pada acara resepsi pernikahan
atau rujuk dengan Bahasa Arab/Inggris/Asing lainnya
Naskah khutbah/nasihat NR dan surat keterangan dari pasangan suami istri atau wali.

1. Naskah khutbah/nasihat nikah (narasi/power point)
FORMAT BUKTI FISIK

II.D.4
SURAT KETERANGAN
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Suami :
Nama Istri :
Nama Wali Nikah :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa penghulu yang bernama AHMAD JAZIL, S.Th.I., M.Pd.
Penghulu Ahli Madya pada KUA Kec. Manggala Kota Makassar, benar telah memberikan khutbah /
nasehat nikah pada pernikahan kami yang berlangsung pada :
Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
22
Demikian surat keterangan ini kami buat, dipergunakan sebagaimana mestinya.
Makassar, …………………………………….. 2022
Suami / Istri / Wali
( ………………………………………….. )
II.E.1
E. BIMBINGAN PERKAWINAN
a. MELAKUKAN PELAYANAN KONSULTASI:
1. Nikah atau rujuk (Penghulu Ahli Pertama)
2. Rumah tangga (Penghulu Ahli Muda)
3. Kepenghuluan (Penghulu Ahli Madya)
4. Hukum Islam (Penghulu Ahli Utama)
Melakukan pelayanan konsultasi mengenai :
1. nikah atau rujuk,
2. rumah tangga,
3. Kepenghuluan seperti etika/moral penghulu, itsbat nikah, nikah massal dll.
4. hukum Islam
Laporan dalam bentuk berita acara layanan konsultasi
23
FORMAT BUKTI FISIK
BERITA ACARA
PELAYANAN KONSULTASI ……………………..
Pada hari ini………………. tanggal…….…….. bulan………..… tahun..………. bertempat di KUA

Kecamatan……….. Kabupaten/Kota……………. Provinsi…………. telah dilakukan konsultasi
layanan ………… terhadap :
Nama : ……………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Adapun permasalahan yang dikonsultasikan yaitu (berupa wawancara) :
Pemohon : ……………………………………………………….
Penghulu : ……………………………………………………….
Pemohon : ……………………………………………………….
24
Penghulu : ……………………………………………………….
: dst……………..
Kesimpulan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Pemohon Penghulu
……………………… ………………………
(Nama & Tanda Tangan) NIP…………………
II.E.2
b. MELAKUKAN KEGIATAN ANALISIS PELAYANAN KONSULTASI:

1. Nikah atau rujuk
2. Rumah tangga
3. Kepenghuluan
4. Hukum Islam
Melakukan analisis pelayanan konsultasi mengenai :
2. rumah tangga,
4. hukum Islam
Laporan dalam bentuk berita acara analisi layanan konsultasi
25
FORMAT BUKTI FISIK
LAPORAN KEGIATAN
ANALISIS LAYANAN KONSULTASI ……………………..
Pada hari ini ……… tanggal ………………..Pukul ………..telah dilakukan analisis layanan
konsultasi …………….. :
Nama Pemohon :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Adapun uraiannya adalah sebagai berikut :
a. Permasalahan (dalam bentuk narasi)
b. Analisis berupa aspek hukum positif dan munakahat (narasi)
c. Solusi (narasi)
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……….., ……………….
26
Mengetahui Yang melaporkan
Atasan Penghulu
……………………………… …………………………….
NIP. ……………………………. NIP. ……………………….
II.E.3
c. MELAKUKAN KEGIATAN PEMANTAUAN HASIL PELAYANAN KONSULTASI
1. Nikah atau rujuk
2. Rumah tangga
3. Kepenghuluan
4. Hukum Islam
Melakukan tindak lanjut laporan analisis layanan konsultasi mengenai :
2. rumah tangga,
4. hukum Islam
Laporan kegiatan pemantauan hasil layanan konsultasi
27
FORMAT BUKTI FISIK:
LAPORAN KEGIATAN
PEMANTAUAN HASIL LAYANAN KONSULTASI ……………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Tempat tugas : ………………………………………………………
Pada hari ini…….…. tanggal……, bulan …… tahun …….telah melakukan pemantauan layanan
konsultasi ………………… kepada :
Nama : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Adapun hasil pemantauan sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
28
Demikian laporan hasil pemantauan layanan konsultasi ………………. yang telah kami lakukan.
……….., ……………….
Mengetahui, Yang melaporkan

Pemohon Penghulu
……………………………… …………………………….
NIP. ……………………….
III.A.1
III. PENGEMBANGAN KEPENGHULUAN
A. KOORDINASI TENTANG PERKAWINAN
1. Mengkaji dan melakukan kegiatan koordinasi dengan instansi lintas sektoral/vertikal/
dan Lembaga keagamaan tentang nikah siri
Melakukan kajian dan penanganan praktek nikah siri yang terjasi di masyarakat
dengan melakukan koordinasi dengan instansi lintas sectoral, vertical, dan lembaga dengan
menhgasilkan kajian atau hasil koordinasi dalam bentuk laporan terkait praktek nikah siri
yang terjadi di lingkungan masyarakat
- Laporan dalam bentuk naskah hasil kajian atau hasil koordinasi
- Surat Tugas atau Surat Pemberitahuan koordinasi
29
FORMAT BUKTI FISIK
LAPORAN HASIL KAJIAN DAN KOORDINASI
A. Latar Belakang Masalah

(Berisi kronologi timbulnya kasus nikah siri. Peristiwa-peristiwa atau hal-hal yang
melatarbelakangi terjadinya praktik nikah siri yang terjadi di masyarakat)
B. Deskripsi Kasus
(Deskripsi kejadian kasus nikah siri yang meliputi lokasi kejadian, pelaku nikah siri, dan
korban akibat nikah siri)
C. Kajian Hukum terhadap masalah Akibat Pelanggaran Hukum bagi pelaku dan
Masyarakat
(Deskripsi tentang akibat yang timbul sebab pelangaran hukum bagi diri pelaku sendiri dan
masyarakat pada umumnya)
D. Rekomendasi/Tindak Aksi
30
(Deskripsi rekomendasi atau tidak lanjut yang akan dilaksanakan setelah ada kejadian nikah
siri di masyarakat)
………………,………………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… ……………………………
NIP ................................ NIP ....................................
Keterangan:
 Lampiran: Surat Tugas atau Surat Pemberitahuan Koordinasi
Contoh Lampiran 1 (Surat Tugas) : Laporan Kajian dan Kegiatan Koordinasi Lintas Sektoral, Vertikal, dan atau Lembaga
Keagamaan tentang Nikah Siri.

Alamat
SURAT TUGAS
Nomor : ………………………………
Menimbang : a. Bahwa untuk melakukan kegiatan koordinasi dengan instansi lintas

sektoral/vertikal/dan lembaga keagamaan tentang nikah siri di wilayah
Kantor Urusan Agama Kecamatan, perlu menugaskan penghulu;
Dasar : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
31
Birokrasi Nomor 9 Tahun 2019 tentang Jabatan Fungsional Penghulu;
2. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 6 Tahun 2020 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Pembinaan Jabatan Fungsional Penghulu;
3. Peraturan Menteri Agama Nomor 16 tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis
Jabatan Fungsional Penghulu;
4. SE Direktur Bina KUA dan Keluarga Sakinah nomor: B-3480 tentang
Pedoman Bukti Fisik Butir Kegiatan Jabatan Fungsional Penghulu.
Memberi Tugas
Kepada :
Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/Gol : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Untuk melakukan kajian dan koordinasi lintas sektoral dalam penanganan dan pencegahan praktek nikah
siri yang terjadi di masyarakat :
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………..
Kabupaten : ……………………………………………………..
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………, ……………..
Atasan
………………………
NIP. ……………..
Atau:
Contoh Lampiran 2 (Surat Pemberitahuan Koordinasi) : Laporan Kajian dan Kegiatan Koordinasi Lintas Sektoral, Vertikal,
dan atau Lembaga Keagamaan tentang Nikah Siri

Alamat
Nomor : ……………………………
Lampiran : 1 (satu) eksemplar
Perihal : Undangan Koordinasi tentang Nikah Siri
Kepada
Yth. Bapak/Ibu/Sdr.
1. Camat
2. Kepala POLSEK
3. Danramil
32
4. Kepala Puskesmas
5. Petugas Lapangan Keluarga Berencana
6. Kepala Desa/Lurah
7. …………………
Kecamatan……..
Di tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan terjadinya peristiwa pernikahan siri di masyarakat sebagaimana
hasil pantauan Kami di lokasi kejadian (laporan terlampir), maka sebagaimana perihal pada
pokok surat, Kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir dalam kegiatan koordinasi
lintas sektoral pada:
Hari/tanggal : ………………..
Waktu : ….. WIB/WIT/WITA s.d. selesai
Tempat : ………………..
Demikian surat undangan ini dibuat, Atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
…………., ………………
Kepala KUA
…………………………
NIP. …………………..
III.A.2
2. Mengkaji dan melakukan kegiatan koordinasi dengan instansi lintas sektoral/vertikal/

dan Lembaga keagamaan tentang buku nikah palsu
Melakukan koordinasi penanganan buku nikah palsu yang berdar di masyarakat dan
upaya melakukan pencegahan pemalsuan buku nikah yang terjadi di masyarakat dengan
menghasilkan kajian atau hasil koordinasi dalam bentuk laporan terkait buku nikah palsu
- Laporan dalam bentuk naskah hasil kajian atau hasil koordinasi
33
FORMAT BUKTI FISIK
LAPORAN KAJIAN DAN KOORDINASI

(Berisi kronologi timbulnya kasus buku nikah palsu. Peristiwa-peristiwa atau hal-hal yang
melatarbelakangi terjadinya buku nikah palsu yang terjadi di masyarakat)
B. Lokasi
(Deskripsi kejadian kasus buku nikah palsu yang meliputi lokasi kejadian, pelaku pemalsuan
buku nikah, dan korban akibat buku nikah palsu)
C. Akibat Pelanggaran Hukum terhadap Pelaku dan Masyarakat

34
(Deskripsi rekomendasi atau tidak lanjut yang akan dilaksanakan setelah ada kejadian buku
nikah palsu di masyarakat)
………………,………………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… ……………………………
NIP ................................ NIP ....................................
Keterangan:
Keagamaan tentang buku nikah palsu.

Alamat
SURAT TUGAS
Nomor : ………………………………

sektoral/vertikal/dan lembaga keagamaan tentang buku nikah palsu di
wilayah Kantor Urusan Agama Kecamatan, perlu menugaskan penghulu;
35
Memberi Tugas
Kepada :
Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/Gol : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Untuk melakukan kajian dan koordinasi lintas sektoral dalam penanganan dan pencegahan buku nikah palsu
yang terjadi di masyarakat :
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………..
Kabupaten : ……………………………………………………..
……………, ……………..
Atasan
………………………
NIP. ……………..
Atau:
dan atau Lembaga Keagamaan tentang buku nikah palsu

Alamat
Nomor : ……………………………
Perihal : Undangan Koordinasi tentang Buku Nikah Palsu
Kepada
Yth. Bapak/Ibu/Sdr.
36
1. Camat
2. Kepala POLSEK
3. Danramil
5. …………………
Kecamatan……..
Di tempat

Sehubungan dengan ditemukannya buku palsu di masyarakat sebagaimana hasil
pantauan Kami di lokasi kejadian (laporan terlampir), maka sebagaimana perihal pada pokok
surat, Kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir dalam kegiatan koordinasi lintas
sektoral pada:
Tempat : ………………..
kasih.
…………., ………………
Kepala KUA
…………………………
NIP. …………………..
III.A.3
3. Mengkaji dan melakukan kegiatan koordinasi dengan instansi lintas sektoral/vertikal/ dan
Lembaga keagamaan tentang pemalsuan data pernikahan
Melakukan koordinasi tentang penanganan pemalsuan data pernikahan yang beredar
di masyarakat dengan melakukan koordinasi dengan instansi lintas sectoral, vertical atau
Lembaga keagamaan terkait dan Langkah pencegahan pemalsuan data pernikahan yg terjadi
di masyarakat dengan menghasilkan kajian atau hasil koordinasi dalam bentuk laporan
37
- Laporan dalam bentuk naskah laporan hasil koordinasi

FORMAT BUKTI FISIK

(Berisi kronologi timbulnya kasus pemalsuan data pernikahan. Peristiwa-peristiwa atau hal-hal
yang melatarbelakangi terjadinya pemalsuan data pernikahan yang terjadi di masyarakat)
B. Deskripsi Kasus
(Deskripsi kejadian kasus pemalsuan data pernikahan yang meliputi lokasi kejadian, pelaku,
dan korban akibat pemalsuan data pernikahan)
C. Akibat Pelanggaran Hukum terhadap Pelaku dan Masyarakat
38
(Deskripsi rekomendasi atau tidak lanjut yang akan dilaksanakan setelah ada kejadian
pemalsuan data pernikahan)
………………,………………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… ……………………………
NIP ................................ NIP ....................................
Keterangan:
Keagamaan tentang pemalsuan data nikah.

Alamat
SURAT TUGAS
Nomor : ………………………………
39
sektoral/vertikal/dan lembaga keagamaan tentang pemalsuan data nikah
di wilayah Kantor Urusan Agama Kecamatan, perlu menugaskan
penghulu;
Memberi Tugas
Kepada :
Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/Gol : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Untuk melakukan kajian dan koordinasi lintas sektoral dalam penanganan dan pencegahan pemalsuan data
nikah yang terjadi di masyarakat :
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………..
Kabupaten : ……………………………………………………..
……………, ……………..
Atasan
………………………
NIP. ……………..
Atau:
dan atau Lembaga Keagamaan tentang pemalsuan data nikah

Alamat
Nomor : ……………………………
Perihal : Undangan Koordinasi tentang Pemalsuan Data Nikah
40
Kepada
Yth. Bapak/Ibu/Sdr.
1. Camat
2. Kepala POLSEK
3. Danramil
5. …………………
Kecamatan……..
Di tempat

Sehubungan dengan ditemukannya pemalsuan data nikah di masyarakat sebagaimana
hasil pantauan Kami di lokasi kejadian (laporan terlampir), maka sebagaimana perihal pada
pokok surat, Kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir dalam kegiatan koordinasi
lintas sektoral pada:
Tempat : ………………..
kasih.
…………., ………………
Kepala KUA
…………………………
NIP. …………………..
III.A.4
Lembaga keagamaan tentang kekerasan dalam rumah tangga
Melakukan kajian mengenai terjadinya prilaku kekerasan dalam rumah tangga yang
terjadi di masyarakat dengan melakukan koordinasi dengan instansi lintas sectoral,vertical
dan Lembaga keagamaan terkait dan upaya pencegahan KDRT dalam bentuk laporan
41
- Laporan dalam bentuk naskah laporan hasil kajian atau hasil koordinasi

FORMAT BUKTI FISIK

(Berisi kronologi timbulnya kasus kekerasan dalam rumah tangga. Peristiwa-peristiwa atau
hal-hal yang melatarbelakangi terjadinya perilaku kekerasan dalam rumah tangga yang
terjadi di masyarakat)
B. Deskripsi Kasus
42
(Deskripsi kejadian kekerasan dalam keluarga yang meliputi lokasi kejadian, pelaku, dan
korban akibat kekerasan dalam rumah tangga)
C. Kajian Hukum terhadap masalah yang terjadi

perilaku kekerasan dalam rumah tangga)
………………,………………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… ……………………………
NIP ................................ NIP ....................................
Keterangan:
Keagamaan tentang kekerasan dalam rumah tangga.

Alamat
SURAT TUGAS
Nomor : ………………………………

sektoral/vertikal/dan lembaga keagamaan tentang kekerasan dalam rumah
43
tangga di wilayah Kantor Urusan Agama Kecamatan, perlu menugaskan
penghulu;
Memberi Tugas
Kepada :
Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/Gol : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Untuk melakukan kajian dan koordinasi lintas sektoral dalam penanganan dan pencegahan kekerasan dalam
rumah tangga yang terjadi di masyarakat :
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………..
Kabupaten : ……………………………………………………..
……………, ……………..
Atasan
………………………
NIP. ……………..
Atau:
dan atau Lembaga Keagamaan tentang kekerasan dalam rumah tangga

Alamat
Nomor : ……………………………
Perihal : Undangan Koordinasi tentang Kekerasan dalam Rumah Tangga
Kepada
Yth. Bapak/Ibu/Sdr.
44
1. Camat
2. Kepala POLSEK
3. Danramil
5. …………………
Kecamatan……..
Di tempat

Sehubungan dengan terjadinya peristiwa kekerasan dalam rumah tangga di masyarakat
sebagaimana hasil pantauan Kami di lokasi kejadian (laporan terlampir), maka sebagaimana
perihal pada pokok surat, Kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir dalam kegiatan
koordinasi lintas sektoral pada:
Tempat : ………………..
kasih.
…………., ………………
Kepala KUA
…………………………
NIP. …………………..
III.A.5
Lembaga keagamaan tentang pelaksanaan pernikahan yang tidak sesuai dengan hukum
pernikahan Islam (munakahat)
Instrumen bukti fisik berupa:
45
(Berisi kronologi timbulnya kasus pernikahan yang tidak sesuai dengan hukum pernikahan.
Peristiwa-peristiwa atau hal-hal yang melatarbelakangi terjadinya pernikahan tidak sesuai
dengan hukum pernikahan yang terjadi di masyarakat)
B. Deskripsi Kasus
(Deskripsi kejadian pernikahan tidak sesuai dengan hukum pernikahan yang meliputi lokasi
kejadian, pelaku, dan korban akibat pernikahan tidak sesuai dengan hukum pernikahan)
C. Kajian Hukum terhadap masalah yang terjadi

(Deskripsi tentang akibat yang timbul sebab pernikahan tidak sesuai dengan hukum
pernikahan bagi diri pelaku sendiri dan masyarakat pada umumnya)
pernikahan tidak sesuai dengan hukum pernikahan di masyarakat)
………………,………………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… ……………………………
NIP ................................ NIP ....................................
Keterangan:
Keagamaan tentang pernikahan yang tidak sesuai dengan hukum pernikahan Islam (munakahat).

Alamat
SURAT TUGAS
46
Nomor : ………………………………

sektoral/vertikal/dan lembaga keagamaan tentang pelaksanaan pernikahan
yang tidak sesuai dengan hukum pernikahan Islam (munakahat) di
wilayah Kantor Urusan Agama Kecamatan, perlu menugaskan penghulu;
Memberi Tugas
Kepada :
Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/Gol : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Untuk melakukan kajian dan koordinasi lintas sektoral dalam penanganan dan pencegahan pernikahan yang
tidak sesuai dengan hukum pernikahan Islam (munakahat) yang terjadi di masyarakat :
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………..
Kabupaten : ……………………………………………………..
……………, ……………..
Atasan
………………………
NIP. ……………..
Atau:
dan atau Lembaga Keagamaan tentang pernikahan yang tidak sesuai dengan hukum pernikahan Islam (munakahat).

Alamat
Nomor : ……………………………
47
Perihal : Undangan Koordinasi tentang pernikahan yang tidak sesuai dengan hukum pernikahan Islam
(munakahat)
Kepada
Yth. Bapak/Ibu/Sdr.
1. Camat
2. Kepala POLSEK
3. Danramil
5. …………………
Kecamatan……..
Di tempat

Sehubungan dengan terjadinya peristiwa pernikahan yang tidak sesuai dengan hukum
pernikahan Islam (munakahat) di masyarakat, sebagaimana hasil pantauan Kami di lokasi
kejadian (laporan terlampir), maka sebagaimana perihal pada pokok surat, Kami mengundang
Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir dalam kegiatan koordinasi lintas sektoral pada:
Tempat : ………………..
kasih.
…………., ………………
Kepala KUA
…………………………
NIP. …………………..
III.A.6
6. Melakukan kajian pengembangan kepenghuluan nasional
Instrumen bukti fisik berupa:
LAPORAN HASIL KAJIAN

PENGEMBANGAN KEPENGHULUAN NASIONAL
A. Pendahuluan
48
(Deskripsi tentang adanya peristiwa-peristiwa atau hal-hal dinamis dan aktual di masyarakat
dalam penerapan regulasi dan kebijakan jabatan fungsional penghulu, sehingga memerlukan
kajian regulasi dan kebijakan lebih lanjut.
B. Regulasi dan Kebijakan yang Dikaji

(Sebutkan dan deskripsikan regulasi dan kebijakan tentang Jabatan Fungsional Penghulu yang
akan dikaji)
C. Inventarisasi masalah
(menginventarisasi masalah yang akan dikaji sehingga kajian dan pembahasannya dapat fokus
dan terarah)
D. Pembahasan
(Lakukan pembahasan dan kajian secara komprehensif regulasi dan kebijakan tentang Jabatan
Fungsional Penghulu secara yuridis formal dan sosial kemasyarakatan).
E. Penutup
1. Kesimpulan
2. Saran/rekomendasi
………………,………………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… ……………………………
NIP ................................ NIP ....................................
III.B.1
B. PEMBINAAN TENTANG PERKAWINAN
1. Mengkaji dan Menyusun program/strategi/perencanaan kegiatan pembinaan perkawinan
49
Melakukan kajian terhadap metode pembinaan catin/remajausia nikah/keluarga atau
melakukan penyusunan program/strategi/perencanaan pembinaan perkawinan kepada
catin/remaja usia nikah/keluarga dalam bentuk TOR
- Laporan hasil kajian atau susunan dan program/strategi/perencanaan kegiatan pembinaan
perkawinan dalam bentuk TOR
- Surat pengantar laporan hasil kajian atau susunan

FORMAT BUKTI FISIK
LAPORAN HASIL KAJIAN DAN PENYUSUNAN PROGRAM
A. Pendahuluan
(Berisi latar belakang perlunya kajian)
B. Inventarisasi Masalah
50
C. Kajian/Pembahasan
D. Penutup
a. Kesimpulan
b. Saran/rekomendasi
………………,………………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… ……………………………
NIP ................................ NIP ....................................
III.B.2
2. Menginventarisir dan Menyusun bahan/materi kegiatan pembinaan perkawinan
Menginventarisasi dan Menyusun bahan/materi kegiatan pembinaan perkawinan
terhadap catin/keluarga di wilayah kecamatan tempat tugas dalam jangka 1 bulan berupa
jadwal acara, surat undangan
51
Bahan/ materi pembinaan

FORMAT BUKTI FISIK
LAPORAN HASIL INVENTARISASI DAN PENYUSUNAN BAHAN/MATERI
A. Pendahuluan
(Berisi latar belakang perlunya inventarisasi masalah)
B. Inventarisasi bahan/materi
52
C. Hasil Inventarisasi dan penyusunan
1. Hasil inventarisasi
2. Hasil penyusunan materi
D. Penutup
1. Kesimpulan
………………,………………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… ……………………………
NIP ................................ NIP ....................................
III.B.3
3. Melaksanakan kegiatan pembinaan perkawinan
Melaksanakan pembinaan perkawinan kepada catin/remaja usia nikah/keluarga pada
forum pembinaan sebagai panitia, moderator, atau narasumber pada kegiatan diadakan oleh
KUA Kecamatan atau Instansi lain.
53
- Laporan kegiatan pembinaan perkawinan
- SK sebagai panitia, moderator atau narasumber

FORMAT BUKTI FISIK
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBINAAN PERKAWINAN
A. Pendahuluan
(Deskripsikan hal-hal atau peristiwa-peristiwa yang melatarbelakangi urgensi pelaksanaan
pembinaan perkawinan bagi calon pengantin/remaja usia nikah/keluarga)
54
B. Pelaksanaan Kegiatan
(Deskripsikan pelaksanaan pembinaan perkawinan yang terdiri dari nama kegiatan,
hari/tanggal, waktu, tempat, peserta, materi, dan narasumber)
C. Peran dalam Kegiatan

(Sebutkan kedudukan dalam pelaksanaan kegiatan: sebagai panitia, moderator, ataukah
narasumber)
D. Penutup
(Buatkanlah kalimat penutup sebagai akhir dari sebuah laporan)
E. Lampiran
1. Surat Keputusan sebagai panitia/moderator/narasumber
2. Surat Keputusan/Surat Permohonan sebagai panitia/moderator/narasumber
3. Jadwal Kegiatan
………………,………………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… ……………………………
NIP ................................ NIP ....................................
Keterangan:
 Jika narasumber melampirkan materi dalam bentuk power point.
III.B.4
4. Menyusun kajian pengembangan kegiatan pembinaan perkawinan
55
Melakukan kajian pengembangan materi pembinaan perkawinan kepada
catin/remaja usia nikah/keluarga untuk kemudian disampaikan kepada pejabat Pembina
kepenghuluan di tingkat provinsi
- Laporan hasil kajian pengembangan dalam bentuk proposal
- Surat pengantar laporan hasil kajian pengembangan

FORMAT BUKTI FISIK
LAPORAN HASIL PENYUSUNAN KAJIAN

PENGEMBANGAN KEGIATAN PEMBINAAN PERKAWINAN
56
A. Pendahuluan
(Berisi latar belakang perlunya kajian pengembangan)
B. Inventarisasi masalah
C. Hasil kajian pengembangan
D. Penutup
1. Kesimpulan
2. Saran/Rekomendasi
………………,………………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… ……………………………
NIP ................................ NIP ....................................
Keterangan:
 Lampiran: Surat pengantar laporan hasil kajian yang ditujukan kepada pejabat Pembina
Kepenghuluan di Kanwil wilayah Provinsi
57
Contoh Lampiran : Surat Pengantar
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK Indonesia

Alamat
Nomor : ………………….. ………………, ………………

Lampiran : 1 (satu) eks.
Perihal : Pengantar Hasil Kajian
Kepada Yth.
Kepala Bidang …………………
c.q. Kepala Seksi …………….
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi …………..
Di tempat

Sebagaimana pelaksanaan kegiatan Pembinaan Perkawinan yang telah diselenggarakan
di KUA Kecamatan…………., Kementerian Agama Kabupaten/Kota……….,
Provinsi……….., setelah dilakukan pengkajian serta evaluasi atas kegiatan tersebut, maka
sebagaimana perihal pada pokok surat, Kami laporkan hasil kajian tersebut (laporan hasil
kajian terlampir).
Demikian surat pengantar ini Kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
……………, ………………
Kepala KUA,
……………………………
NIP ................................
58
III.B.5
5. Mengkaji dan Menyusun program/strategi/perencanaan kegiatan pembinaan keluarga

Sakinah
Melakukan kajian dan penyusunan program/perencanaan pembinaan keluarga
Sakinah di wilayah tempat tugas terhadap kelompok masyarakat, hasil kajian dan susunan
disampaikan kepada pejabat yang membidangi kepenghuluan di tingkat provinsi
- Laporan hasil kajian dan susunan program/strategi/perencanaan kegiatan pembinaan
keluarga Sakinah dalam bentuk TOR
- Surat pengantar penyampaian hasil kajian dan susunan program/strategi/perencanaan

59
FORMAT BUKTI FISIK
LAPORAN HASIL KAJIAN DAN PENYUSUNAN PROGRAM/STRATEGI/

PERENCANAAN KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGA SAKINAH
A. Pendahuluan
(Berisi latar belakang perlunya kajian dan penyusunan kegiatan)
D. Penutup
1. Kesimpulan
………………,………………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… ……………………………
NIP ................................ NIP ....................................
Keterangan:
 Lampiran: Surat Pengantar laporan hasil kajian yang ditujukan kepada pejabat Pembina
60

Alamat
Nomor : ………………….. ………………, ………………

Kepada Yth.
Di tempat

Sebagaimana Kegiatan Pembinaan Keluarga Sakinah yang telah diselenggarakan di
KUA Kecamatan…………., Kementerian Agama Kabupaten/Kota………., Provinsi………..,
setelah dilakukan pengkajian serta evaluasi atas kegiatan tersebut, maka sebagaimana perihal
pada pokok surat, Kami laporkan hasil kajian tersebut (laporan hasil kajian terlampir).
kasih.
……………, ………………
Kepala KUA,
……………………………
NIP ................................
61
III.B.6
6. Menginventarisasi dan Menyusun bahan/materi kegiatan pembinaan keluarga Sakinah
Melakukan inventarisasi dan Menyusun bahan/materi kegiatan pembinaan keluarga
Sakinah di wilayah kecamatan tempat tugas dalam kurun waktu 1 tahun
Bahan/ materi pembinaan berupa jadwal dan surat undangan

62
FORMAT BUKTI FISIK
LAPORAN INVENTARISASI DAN PENYUSUNAN BAHAN/MATERI

KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGA SAKINAH
A. Pendahuluan
(Berisi latar belakang perlunya inventarisasi dan susunan bahan materi)
B. Inventarisasi dan pengumpulan bahan/materi
C. Hasil Inventarisasi dan bahan materi
D. Penutup
1. Kesimpulan
………………,………………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… ……………………………
NIP ................................ NIP ....................................
63
III.B.7
7. Melaksanakan kegiatan pembinaan keluarga sakinah
Melaksanakan kegiatan pembinaan sebagai panitia, moderator, atau narasumber pada
kegiatan pembinaan keluarga Sakinah yang diadakan oleh KUA atau instansi lain.
Laporan kegiatan pembinaan perkawinan.

64
FORMAT BUKTI FISIK
LAPORAN KEGIATAN PEMBINAAN

KELUARGA SAKINAH
A. Pendahuluan
(Berisi latar belakang perlunya kegiatan pembinaan)
Waktu : …………
Tempat : …………
Peserta : …………
Narasumber/Fasilitator : …………
Anggaran : …………
Evaluasi : …………
C. Penutup
Berisi penutup laporan yang meliputi;
1. Kesimpulan
………………,………………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… ……………………………
NIP ................................ NIP ....................................
65
III.B.8
8. Menyusun kajian pengembangan pembinaan keluarga Sakinah
Melakukan kajian pengembangan materi pembinaan keluarga Sakinah untuk
kemudian disampaikan kepada pejabat Pembina kepenghuluan di tingkat provinsi/pusat.
- Laporan hasil kajian pengembangan dalam bentuk proposal
- Surat pengantar laporan hasil kajian pengembangan

66
FORMAT BUKTI FISIK
LAPORAN HASIL KAJIAN PENGEMBANGAN
A. Pendahuluan
(Berisi latar belakang perlunya pengkajian pengembangan)
D. Penutup
1. Kesimpulan
………………,………………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… ……………………………
NIP ................................ NIP ....................................
Keterangan:
 Lampiran: Surat Pengantar laporan hasil kajian yang ditujukan kepada pejabat Pembina
67

Alamat
Nomor : ………………….. ………………, ………………

Kepada Yth.
Di tempat

Sebagaimana Kegiatan Pembinaan Keluarga Sakinah yang telah diselenggarakan di
KUA Kecamatan…………., Kementerian Agama Kabupaten/Kota………., Provinsi………..,
setelah dilakukan pengkajian serta evaluasi atas kegiatan tersebut, maka sebagaimana perihal
pada pokok surat, Kami laporkan hasil kajian tersebut (laporan hasil kajian terlampir).
kasih.
……………, ………………
Kepala KUA,
……………………………
NIP ................................
68
III.B.9
9. Mengkaji dan Menyusun program/strategi pembentukan desa binaan
Melakukan kajian dan penyusunan program/strategi pembentukan desa binaan di
wilayah tempat tugas, hasil kajian dan susunan disampaikan kepada pejabat Pembina di
tingkat provinsi
- Laporan hasil kajian dan susunan program/strategi dalam bentuk proposal
- Surat pengantar penyampaian hasil kajian.

69
FORMAT BUKTI FISIK
LAPORAN HASIL KAJIAN DAN PENYUSUNAN
A. Pendahuluan
(Berisi latar belakang perlunya kajian pembentukan desa binaan)
D. Penutup
1. Kesimpulan
………………,………………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… ……………………………
NIP ................................ NIP ....................................
70
III.B.10
10. Melakukan kegiatan pembentukan desa binaan keluarga Sakinah/kampung Sakinah
Melaksanakan rangkaian mulaipersiapan, koordinasi dan pembentukan desa binaan
keluarga Sakinah di desa/kelurahan. Hasil pembentukan dituangkan dalam SK Kepala
KUA.
- Laporan hasil pembentukan
- SK pembentukan

71
FORMAT BUKTI FISIK
LAPORAN HASIL PEMBENTUKAN DESA BINAAN
A. Pendahuluan
(Berisi latar belakang perlunya kajian pembentukan desa binaan)
C. Hasil pembentukan desa binaan
D. Penutup
1. Kesimpulan
………………,………………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… ……………………………
NIP ................................ NIP ....................................
72
III.B.11
11. Melakukan kegiatan pembinaan/bimbingan teknis terhadap desa binaan

Keluarga Sakinah/ Kampung Sakinah
Melakukan pembinaan/bimbingan teknis terhadap desa binaan kel.sakinah/kampung
Sakinah terkait masalah keluarga, agama atau social kemasyarakatan sebagai panitia atau
narasumber yang diadakan oleh instansi pemerintah atau lemabaga swadaya masyarakat.
Laporan hasil pembinaan

73
FORMAT BUKTI FISIK:
LAPORAN KEGIATAN PEMBINAAN/BIMBINGAN TEKNIS
A. Pendahuluan
(Berisi latar belakang perlunya kegiatan pembinaan/bimbingan teknis)
Narasumber/Fasilitator : …………
Angaran : …………
C. Penutup
1. Kesimpulan
………………,………………
202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… ……………………………
NIP ................................ NIP ....................................
74
III.B.12
12. Menyusun kajian pengembangan desa binaan Keluarga Sakinah/Kampung Sakinah
Melakukan penyusunan kajian pengembangan desa binaan keluarga/kampung
Sakinah untuk kemudian disampaikan kepada pejabat Pembina di tingkat provinsi
Laporan hasil kajian bentuk proposal

75
FORMAT BUKTI FISIK
LAPORAN HASIL KAJIAN PENGEMBANGAN
A. Pendahuluan
(Berisi latar belakang perlunya kajian pengembangan)
D. Penutup
1. Kesimpulan
………………,……………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… …………………………
NIP. ………………… NIP. …………………..
76
IV. BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
IV.A.1.
A. PEMBINAAN MASYARAKAT
1. Melakukan kegiatan observasi rukyat hilal
Ikut serta dalam melakukan penglihatan posisi hilil awal bulan hijriyah pada tempat
yang sudah ditentukan.
Laporan kegiatan

77
FORMAT BUKTI FISIK
LAPORAN KEGIATAN OBSERVASI
A. Pendahuluan
(Berisi latar belakang perlunya kegiatan observasi)
Peserta/Tim : …………
Hasil Observasi : …………
C. Penutup
1. Kesimpulan
………………,……………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… …………………………
NIP. ………………… NIP. …………………..
78
IV.A.2
2. Melakukan kegiatan pengukuran arah kiblat

bagi mushalla/masjid/tempat pemakaman
melakukan layanan permohonan pengkajian atau pengukuran arah kiblat
yang disampaikan oleh masyarakat atau Lembaga swadaya masyarakat atau instansi
pemerintah

Laporan hasil layanan

79
FORMAT BUKTI FISIK
LAPORAN PENGUKURAN ARAH KIBLAT
A. Pendahuluan
(Berisi latar belakang perlunya kegiatan pengukuran arah kiblat)
Peserta/Tim : …………
Hasil Pengukuran : …………
C. Penutup
1. Kesimpulan
………………,……………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… …………………………
NIP. ………………… NIP. …………………..
80
IV.A.3
3. Melakukan kegiatan pembinaan manasik haji
Melakukan pembinaan manasik haji sebagai panitia atau narasumber kepada calon
jamaah haji/umrah yg diadakan oleh instansi pemerintah atau KBIH.

Laporan pembinaan manasik haji

81
FORMAT BUKTI FISIK
A. Pendahuluan
Materi : …………
Narasumber : …………
C. Penutup
1. Kesimpulan
………………,……………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… …………………………
NIP. ………………… NIP.………….................
82
IV.A.4
4. Melakukan kegiatan bimbingan teknis kemasjidan

1. Masjid Desa/Kelurahan/Kecamatan ( Penghulu Ahli Pertama, dan Muda)
2. Masjid Kabupaten/Kota/Provinsi ( Penghulu Ahli Madya)
3. Masjid Provinsi/Nasional ( Penghulu Ahli Utama)
Melakukan pembinaan atau bimbingan kepada pengurus masjid tentang idarah,
imarah dan riayah sebaga narasumber paling singkat 2 jam pelajaran dalam forum
pembinaan
Laporan hasil bimbingan teknis

83
FORMAT BUKTI FISIK
LAPORAN KEGIATAN BIMBINGAN TEKNIS KEMASJIDAN

a. Masjid desa/kecamatan
b. Masjid kabupaten/provinsi
c. Masjid provinsi/nasional
A. Pendahuluan
(Berisi latar belakang perlunya kegiatan bimbingan teknis)
C. Penutup
1. Kesimpulan
………………,……………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… …………………………
NIP. ………………… NIP.………….................
84
IV.A.5
5. Melakukan kegiatan bimbingan teknis ZIS

1. Desa/Kelurahan/Kecamatan ( Penghulu Ahli Pertama, dan Muda)
2. Kabupaten/Kota/Provinsi ( Penghulu Ahli Madya)
3. Provinsi/Nasional ( Penghulu Ahli Utama)
Melakukan pembinaan atau bimbingan teknis pengelolaan ZIS kepada
Lembaga/unit pengelola ZIS tingkat Desa/Kelurahan/Kab/Kota/Provinsi/Pusat
Laporan hasil pembinaan atau bimbinganteknis

85
FORMAT BUKTI FISIK:
LAPORAN BIMBINGAN TEKNIS ZIS

a. Desa/kecamatan
b. Kabupaten/kota/provinsi
c. Provinsi/Baznas/Laznas
A. Pendahuluan
(Berisi latar belakang perlunya kegiatan Bimbingan teknis)
C. Penutup
1. Kesimpulan
………………,……………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… …………………………
NIP. ………………… NIP.………….................
86
IV.A.6
6. Melakukan kegiatan pembinaan nazir wakaf dan wakif
Melakukan layanan pembuatan akta ikrar wakaf atau pembinaan kepada nazir dan
wakif terkait peraturan per-UU-an tentang wakaf dalam forum rapat atau diskusi yg
dilakukan oleh KUA atau Lembaga lain.
Laporan hasil layanan

87
FORMAT BUKTI FISIK
A. Pendahuluan
C. Penutup
1. Kesimpulan
………………,……………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… …………………………
NIP. ………………… NIP.………….................
88
IV.A.7
7. Menyusun telaahan/analisis/kajian terhadap isu aktual keagamaan

a. Desa/kecamatan ( Penghulu Ahli Pertama, Muda)
b. Kabupaten/kota/provinsi (Penghulu Ahli Madya)
c. Provinsi/nasional (Penghulu Ahli Utama)
Melakukan telaah/analisis/kajian terhadap paham keagamaan dan konflik
keagamaan dalam rapat yang diselenggarakan oleh instansi pemerintah atau Lembaga
swadaya masyarakat terkait isu aktual
Laporan hasil telaah/analisis/kajian

89
FORMAT BUKTI FISIK
Laporan Telaahan/Analisi/Kajian Isu Aktual Keagamaan
A. Pendahuluan
(Berisi latar belakang perlunya telaah)
B. Hasil Telaah
Tema : …………
Permasalahan : …………
Analisis : …………
Solusi : …………
C. Penutup
1. Kesimpulan
………………,……………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… …………………………
NIP. ………………… NIP.………….................
90
IV.A.8
8. Menyusun rekomendasi terhadap hasil isu aktual keagamaan
Membuat rekomendasi terhadap hasil telaah/analisis.kajian terkait paham
keagamaan dan konflik keagamaan ditingkat desa/kelurahan/kec/kab/kota/prov/pusat.
Laporan dalam bentuk durat rekomendasi

91
FORMAT BUKTI FISIK

Alamat
Nomor : ………………….. ………………, ………………

Perihal : Laporan Rekomendasi
LAPORAN REKOMENDASI
Kepada Yth.
……………….. (atasan)
Di ………

Berdasarkan telaah/analisis/kajian terhadap hasil kajian isu aktual keagamaan yang
telah dilakukan, maka perkenankan Kami menyampaikan rekomendasi penyelesaian terhadap
permasalahan ......... sebagai berikut:
1. ………………;
2. ………………;
3. Dan seterusnya
Demikian surat rekomendasi ini disampaikan untuk diteruskan kepada pihak terkait.
………….,, …………….202..
Penghulu
92
…………………………
NIP. ……………………
IV.A.9
9. Melakukan kegiatan pendampingan/penanganan

potensi konflik sosial-keagamaan
a. Tingkat resiko I (Penghulu Ahli Pertama)

b. Tingkat resiko II (Penghulu Ahli Muda)
c. Tingkat resiko III (Penghulu Ahli Madya)
d. Tingkat resiko IV (Penghulu Ahli Utama)
Melakukan pendampingan dan bimbingan kepada masyarakat yang terlibat konflik
social keagamaan di bidang pelaksanaan ibadah
Laporan hasil kegiatan

93
FORMAT BUKTI FISIK
LAPORAN KEGIATAN PENDAMPINGAN/PENANGANAN

POTENSI KONFLIK SOSIAL-KEAGAMAAN
A. Pendahuluan
1. Latar belakang
2. Kronologis konflik
B. Pelaksanaan pendampingan
1. Jenis konflik
2. Materi pendampingan
C. Penutup
1. Kesimpulan
………………,……………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… …………………………
NIP. ………………… NIP.………….................
94
IV.A.10
10. Menyusun program/strategi tindak lanjut terhadap

pendampingan/penanganan potensi konflik sosial keagamaan
Melakukan rapat atau diskusi penyusunan program/strategi tindak lanjut terhadap
pendampingan/penanganan terhadap potensi/konflik social keagamaan terhadap
pelaksanaan, pemahaman keagamaan, aliran keagamaan dan konflik antarumat Bergama.

Laporan atau dokumen hasil penyusunan

95
FORMAT BUKTI FISIK
LAPORAN HASIL PENYUSUNAN PROGRAM/STRATEGI
A. Pendahuluan
(Deskripsi: berisi latar belakang perlunya penyusunan program)
B. Hasil penyusunan program
C. Penutup
1. Kesimpulan
2. Saran
………………,……………202..
Mengetahui
Atasan Penghulu,
………………………… …………………………
NIP. ………………… NIP.………….................
96
Semua lampiran Surat Pernyataan dicetak dari Aplikasi E-Dupak:
LAMPIRAN VI
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 6 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN PEMBINAAN
JABATAN FUNGSIONAL PENGHULU

Alamat
SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL / TEKNIS
Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Pangkat / golongan ruang / TMT : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit kerja : .........................................................................
menyatakan bahwa :
Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit kerja : .........................................................................
telah mengikuti pelatihan Fungsional / Teknis Penghulu sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan /
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
97
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................., ..............................
Atasan Langsung
..............................................
NIP. ...........................................
98
LAMPIRAN VII
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 6 TAHUN 2020
TENTANG

Alamat
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DAN BIMBINGAN NIKAH ATAU RUJUK
Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit kerja : .........................................................................
menyatakan bahwa :
Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit kerja : .........................................................................
telah melakukan kegiatan Pelayanan dan Bimbingan Nikah atau Rujuk sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan /
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Jumlah
.................., ..............................
Atasan Langsung
..............................................
NIP. ...........................................
99
LAMPIRAN VIII
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 6 TAHUN 2020
TENTANG

Alamat
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPENGHULUAN
Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit kerja : .........................................................................
menyatakan bahwa :
Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit kerja : .........................................................................
telah melakukan kegiatan Pengembangan Kepenghuluan sebagai berikut :
Jumlah Jumlah Keteranga

Uraian Satuan Angka
No Tanggal Volume Angka n / Bukti
Kegiatan Hasil Kredit
Kegiatan Kredit Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
Jumlah
.................., ..............................
Atasan Langsung
..............................................
NIP. .........................................
100
LAMPIRAN IX

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 6 TAHUN 2020
TENTANG

Alamat
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit kerja : .........................................................................
menyatakan bahwa :
Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit kerja : .........................................................................
telah melakukan kegiatan Bimbingan Masyarakat Islam sebagai berikut :
Jumlah Jumlah Keteranga

Uraian Satuan Angka
No Tanggal Volume Angka n / Bukti
Kegiatan Hasil Kredit
Kegiatan Kredit Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
Jumlah
.................., ..............................
Atasan Langsung
..............................................
NIP. .........................................
101
LAMPIRAN X
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 6 TAHUN 2020
TENTANG

Alamat
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit kerja : .........................................................................
menyatakan bahwa :
Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit kerja : .........................................................................
telah melaksanakan Kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Uraian Satuan Angka Keterangan /
No Tanggal Volume Angka
Kegiatan Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Jumlah
.................., ..............................
Atasan Langsung
..............................................
NIP. ...........................................
102
LAMPIRAN XI
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 6 TAHUN 2020
TENTANG

Alamat
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit kerja : .........................................................................
menyatakan bahwa :
Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit kerja : .........................................................................
telah melakukan kegiatan Penunjang sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Uraian Satuan Angka Ket / Bukti
No Tanggal Volume Angka
Kegiatan Hasil Kredit Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
dst
Jumlah

.................., ..............................
Atasan Langsung
..............................................
NIP. ..........................................
103
Lampiran:
PEDOMAN KELENGKAPAN DAN PENYERAHAN
BERKAS KENAIKAN PANGKAT JABATAN FUNGSIONAL PENGHULU
MELALUI APLIKASI E-DUPAK
I. Persyaratan Administrasi Kenaikan Pangkat Penghulu;
1. Foto Copy Kartu Pegawai;
2. Foto Copy SK CPNS yang dilegalisir pejabat yang berwenang;
3. Foto Copy SK PNS yang dilegalisir pejabat yang berwenang;
4. Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir yang dilegalisir pejabat yang berwenang;
5. Foto Copy SK Inpasing / SK Pengangkatan fungsional penghulu;
6. Foto Copy SK Tugas Terakhir yang dilegalisir pejabat yang berwenang;
7. Foto Copy SK PAK (Penetapan Angka Kredit) terakhir yang dilegalisir pejabat yang berwenang;
8. Foto Copy Surat Izin Belajar/Tugas Belajar (bagi yang melampirkan Ijazah Pendidikan baru baik
searah dengan tupoksi kepenghuluan atau pun yang tidak sejalur) yang dilegalisir pejabat
berwenang;
9. Asli SKP dua tahun terakhir yang sudah ditandatangani dan disahkan oleh atasan langsung;
Semua file di atas disatukan dalam 1 file dalam format pdf, dan dimasukkan dalam 1 Folder
yang diberi nama “Berkas Kepegawaian”, kemudian dijilid secara berurutan dan dibuat 2 (dua)
rangkap sebagai arsip penghulu dan Kepegawaian.
II. Kelengkapan Berkas Kenaikan Pangkat Penghulu yang mengajukan kenaikan jabatan/pangkat
melalui aplikasi E-Dupak adalah sebagai berikut:
1. Asli Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (DUPAK) yang dicetak dari aplikasi E-dupak, serta
sudah ditandatangani oleh yang bersangkutan dan ditandatangani atasan langsung;
2. Asli Surat-surat Pernyataan melaksanakan tugas kepenghuluan yang dicetak dari aplikasi E-
dupak, serta ditandatangani atasan langsung;
3. File DUPAK dan semua surat pernyataan di atas setelah ditandatangani dan disahkan oleh atasan
langsung, dibuat dalam file format Pdf, dan dibuat dalam 1 Folder dengan nama: “DUPAK &
Surat Pernyataan”.
Berkas di atas dijilid secara berurutan dan dibuat 2 (dua) rangkap sebagai arsip penghulu dan
kepegawaian.
III. Ketentuan Bukti Fisik Jabatan Fungsional Penghulu

Semua Bukti Fisik Kegiatan Kepenghuluan yang sudah dibuat dalam format Pdf, serta sudah
diinput dan diupload di aplikasi E-Dupak mengikuti ketentuan sebagai berikut:
1. Semua bukti fisik butir kegiatan kepenghuluan yang berada dalam sub folder serta sub-sub folder
dimasukkan dalam 1 Folder dan diberi nama Folder “Bukti Fisik Penghulu”.
104
2. Mekanisme penyusunan dan penamaan bukti fisik (sub folder, dan sub-sub folder) di dalam Folder
“Bukti Fisik Penghulu” diurutkan dan disesuaikan dengan SE Direktur Bina KUA dan Keluarga
Sakinah nomor B-3480 Tentang Pedoman Bukti Fisik Kegiatan Jabatan Fungsional Penghulu;
IV. Penyerahan Berkas dan Soft Copy
Semua dokumen di atas, yaitu Folder “Berkas Kepegawaian” (I), Folder “DUPAK & Surat
Pernyataan” (II), dan Folder “Bukti Fisik Penghulu” (III) dimasukkan dalam 1 flash disk (sebagai
soft copy data) yang kemudian diserahkan bersama dengan persyaratan administrasi ke bagian
Kepegawaian Kantor Wilayah (Kanwil) Kementerian Agama Provinsi (bagi Penghulu Ahli Pertama
dan Ahli Muda), atau ke Biro Kepegawaian bagian mutasi pegawai c.q. Subdit Kepenghuluan Dirjen
Bimas Islam Kemenag RI (bagi Penghulu Ahli Madya dan Ahli Utama).
105

Pedoman Bukti Fisik Penghulu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Bukti Fisik Penghulu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Presented by.: Ahmad Jazil, S.Th.I., M.Pd.

Penghulu Ahli Madya, Pembina Tk.I, IV/b

BUTIR KEGIATAN KEPENGHULUAN

AS0SIASI PENGHULU REPUBLIK INDONESIA

II. PELAYANAN DAN BIMBINGAN NIKAH ATAU RUJUK

III. PENGEMBANGAN KEPENGHULUAN

IV. BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

Lampiran 2: Pedoman kelengkapan dan penyerahan berkas kenaikan pangkat jabatan

B. Pelayanan dan Bimbingan Nikah atau Rujuk

D. Bimbingan Masyarakat Islam

C. Pendidikan &Pelatihan Pra jabatan

1. Surat Tugas dari atasan;

A. PERENCANAAN KEGIATAN KEPENGHULUAN

b). Instrumen dan kriteria bukti fisik

Sebagai Anggota diberi nilai :

Nama / NIP : …………………………

Satuan Jumlah Jumlah

b. Instrumen dan Kriteria bukti fisik

……………….., ………… 202…

B. PEMERIKSAAN PERMOHONAN NIKAH ATAU RUJUK

c. Kriteria pemberian Angka Kredit :

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini………………. tanggal…….…….. bulan………..… tahun..………. bertempat di KUA

1. Nama Calon Suami : ……………………………………………………….

c. Kriteria pemberian Angka Kredit :

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Lampiran XI Kepdirjen bimas Islam No. 473 Tahun 2020 Model N 7

Nomor : ……………………., …….. 20…

3. MELAKUKAN ANALISIS TANGGAPAN/PENGADUAN MASYARAKAT

c. Kriteria pemberian Angka Kredit :

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

1. MELAKUKAN KEGIATAN KONSELING/PENASEHATAN TERHADAP CALON

c. Kriteria pemberian Angka Kredit :

II. BIODATA CALON PENGANTIN

CALON SUAMI CALON ISTRI

III. HASIL KONSELING CALON PENGANTIN

1. Pengetahuan Umum Calon Suami Calon Istri

2. Pengetahuan Agama Islam Calon Suami Calon Suami

3. Kesadaran dan Pengamalan Agama Islam Calon Calon

CALON SUAMI PENGHULU

2. MELAKUKAN KEGIATAN PEMBINAAN TERHADAP CALON PENGANTIN

c. Kriteria pemberian Angka Kredit :

2. Waktu, tempat, jumlah peserta pembinaan, dan materi (power point)

1. MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN AKAD NIKAH ATAU RUJUK TERHADAP

c. Kriteria pemberian Angka Kredit :

FORMAT BUKTI FISIK

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : a. Bahwa untuk melakukan pengawasan dan pencatatan nikah rujuk di

2. MELAKUKAN KEGIATAN KHUTBAH/NASEHAT NIKAH ATAU RUJUK DENGAN

c. Kriteria pemberian Angka Kredit :

b. BAHASA ARAB/ASING LAINNYA

c. Kriteria pemberian Angka Kredit :

1. Naskah khutbah/nasihat nikah (narasi/power point)

FORMAT BUKTI FISIK

yang bertanda tangan dibawah ini :

Makassar, …………………………………….. 2022

Suami / Istri / Wali

FORMAT BUKTI FISIK

Pada hari ini………………. tanggal…….…….. bulan………..… tahun..………. bertempat di KUA

b. MELAKUKAN KEGIATAN ANALISIS PELAYANAN KONSULTASI:

FORMAT BUKTI FISIK

FORMAT BUKTI FISIK:

Yang bertanda tangan di bawah ini :