Nomor : ………………………………….. …………………….

2019
Lampiran : 1 (satu) bundel
Perihal : Usulan Calon Penerima Insentif
Guru PAI Bukan Pegawai Negeri
Sipil Tahun 2019

Kepada Yth
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Majalengka
Di
Majalengka

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian Insentif Guru PAI Bukan
Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019, maka kami mengajukan usulan untuk sejumlah 2 ( Dua
) guru tetap yang bertugas pada sekolah kami sebagaimana daftar usulan terlampir.
Dengan ini kami juga menyatakan bahwa guru yang kami usulkan benar GURU TETAP
kami.

Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih

Mengetahui :
Pengawas PAI Kepala Sekolah SMK Global Jatitujuh

TITIN QOMARIYAH, S.Ag. MM DUDI SUPRIYADI, S.Pd

NIP. 196909172008012005 NIP.
 BERKAS USULAN
TUNJANGAN INSENTIF GURU PAI BUKAN PNS
TAHUN 2019

Tempat Tugas : SMK Global Jatitujuh

Kecamatan : Jatitujuh

Nama Penerima : 1. Didi Mulyadi, S.Pd.I

2. Nurohmat Asyifa Abdullah, S.Pd.I

Jl. Raya Jatitujuh-Kadipaten No.55 Telp. (0233) 8886871 Jatitujuh

KabupatenMajalengkaKodePos 45458
e-mail :smkglobal_jt7@yahoo.com
 CHEK-LIST
BERKAS PERSYARATAN PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF
GURU PAI BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO BERKAS YANG HARUS ADA YA TIDAK

1 Cover

2 Chek-list berkas

3 Surat Usulan Calon Penerima Tunjangan Insentif

4 Foto copy Legalisir SK Guru Bukan PNS terakhir

5 SK Pembagian Tugas dan JAdwal Mengajar

6 Foto copy rekening yang dilegalisir Bank Bersangkutan

7 Poto copy NPWP

Surat PernyataanTidak Memperoleh Bantuan Serupa dari Instansi
8
lain / Menerima Bantuan dibawah UMP
9 Surat Keterangan Belum Sertifikasi

10 Bukti keaktifan di SIAGA (screenshot)

Mengetahui :
Pengawas PAI Kepala Sekolah SMK Global Jatitujuh

TITIN QOMARIYAH, S.Ag. MM DUDI SUPRIYADI, S.Pd

NIP. 196909172008012005 NIP.
 DAFTAR CALON PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF
GURU PAI BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

NUPTK /
Nama Tempat No.
No NREG / Kecamatan NPWP No. HP
Guru Tugas Rekening
Peg.ID

DIDI SMK
155976066113 429901004 44.435.732 0852259194
1. MULYADI, Global Jatitujuh
0152 075539 .1-438.000 94
S.Pd.I Jatitujuh

….dst
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA TUNJANGAN DARI INSTANSI LAIN /
MENERIMA TUNJANGAN DIBAWAH UPAH MINIMUM PROPINSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Didi Mulyadi, S.Pd.I

No. KTP/NIK : 3210122702810001
Tempat, tanggal lahir : Majalengka, 27 Februari 198
Alamat : Blok Jum’at RT/RW 004/005 Desa Salawana Kec.
Dawuan Kab. Majalengka
Tempat Mengajar : SMK Global Jatitujuh
No. HP : 085225919494
Dengan ini menyatakan bahwa saya (tidak sedang menerima tunjangan dari instansi
manapun/menerima tunjangan sebesar Rp. 250.000 (dibawah UMP)*)

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai persyaratan pengajuan Tunjangan
Insentif Guru Pendidikan Agama Islam Bukan Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 05 Desember 2019

Yang menyatakan

Materai 6.000,-

DIDI MULYADI, S.Pd.I

*) hapus yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
BELUM SERTIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Didi Mulyadi, S.Pd.I

No. KTP/NIK : 3210122702810001
Tempat, tanggal lahir : Majalengka, 27 Februari 198
Alamat : Blok Jum’at RT/RW 004/005 Desa Salawana Kec.
Dawuan Kab. Majalengka
Tempat Mengajar : SMK Global Jatitujuh
Dengan ini menyatakan bahwa saya belum memiliki sertifikat pendidik dan belum mendapatkan
tunjangan sertifikasi.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai persyaratan pengajuan Tunjangan
Insentif Guru Pendidikan Agama Islam Bukan Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 05 Desember 2019

Yang menyatakan

DIDI MULYADI, S.Pd.I

Bukti Keaktipan di SIAGA, bisa di screenshot di Fitur Jadwal dan Tugas