CONTOH

SPJ (SURAT PERTANGGUNG JAWABAN)

BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG
PEMERATAAN KUANTITAS DAN KUALITAS PENDIDIK DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN BAGI SATUAN PENDIDIKAN DASAR, PAUD, DAN
PENDIDIKAN NONFORMAL/KESETARAAN
TAHUN ANGGARAN 2022

NO URUT : 001
NAMA PENERIMA : YUDI ANGGA
NIK : 3529000000000000
JABATAN : GURU
NAMA LEMBAGA : PAUD MELATI
KECAMATAN LEMBAGA : SARONGGI

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUMENEP

TAHUN ANGGARAN 2022

1
 KOP LEMBAGA

DAFTAR PENERIMA

BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

PEMERATAAN KUANTITAS DAN KUALITAS PENDIDIK DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN BAGI SATUAN PENDIDIKAN DASAR, PAUD, DAN
PENDIDIKAN NONFORMAL/KESETARAAN
TAHUN ANGGARAN 2022

No Nama Lembaga Nama Penerima Nominal Keterangan

1. PAUD MELATI YUDI ANGGA Rp. 1.600.000

KUSUMA

Sumenep, Desember 2022

Kepala Sekolah
PAUD MELATI

AHMAD SYARIF UDIN

NIP. 198701012001011001

2
 KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : XXX/XX/XXX.XXX/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD SYARIF UDIN

NIP : 198701012001011001
Pangkat/Golongan Ruang : IV/c
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : PAUD MELATI

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : YUDI ANGGA KUSUMA

Tempat dan Tanggal Lahir : Sumenep, 05 Januari 1982
Alamat : Kel. Karang Duak RT/RW 03/08 Kec Kota Sumenep
Jabatan : Guru
Unit Kerja : PAUD MELATI
Status : NON ASN, NON K2 dan Bukan Sertifikasi

Terhitung sejak tanggal ........................... sampai dengan sekarang masih aktif melaksanakan tugas
mengajar pada ………………………..Kecamatan ……………… Kabupaten Sumenep
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep Desember 2022

Kepala Sekolah
PAUD MELATI

AHMAD SYARIF UDIN

NIP. 198701012001011001

3
 CONTOH

PAKTA INTEGRITAS
BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG
PEMERATAAN KUANTITAS DAN KUALITAS PENDIDIK DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN BAGI SATUAN PENDIDIKAN DASAR, PAUD, DAN PENDIDIKAN
NONFORMAL/KESETARAAN
TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUDI ANGGA KUSUMA

Unit Kerja : PAUD MELATI
Jabatan : GURU
Alamat Lembaga : Jl. SAROKA
No. KTP : 352900000000000000

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Usulan Bantuan Sosial Berupa Uang Pemerataan Kuantitas Dan Kualitas Pendidik Dan Tenaga
Kependidikan Bagi Satuan Pendidikan Dasar, PAUD, Dan Pendidikan Nonformal/Kesetaraan
yang diajukan kepada Dinas Pendidikan Sumenep untuk kesejahteraan guru akan kami
laksanakan sesuai dengan sebagaimana tertuang dalam usulan dimaksud;
2. Bantuan Sosial Berupa Uang Pemerataan Kuantitas Dan Kualitas Pendidik Dan Tenaga
Kependidikan Bagi Satuan Pendidikan Dasar, PAUD, Dan Pendidikan Nonformal/Kesetaraan
untuk Kesejahteraan Guru dari Dinas Pendidikan Sumenep Sebesar Rp. 1.600.000 (Satu Juta
Enam Ratus Ribu Rupiah) akan kami gunakan sesuai dengan penggunaannya/semestinya;
3. Dalam Realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas / pekerjaan secara profesional
dengan menggunakan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik;
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandangani dan berakhir sampai laporan
pertanggung jawaban diterima oleh Pemerintah Kabupaten Sumenep selama tidak terjadi
penyimpangan;
5. Apabila kemudian ada pelanggaran dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai aturan yang berlaku.

Sumenep Desember 2022

Yang Menyatakan
Penerima Bantuan Sosial

Materai
10.000

YUDI ANGGA KUSUMA

4
 CONTOH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPJTM)

PENERIMA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG
PEMERATAAN KUANTITAS DAN KUALITAS PENDIDIK DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN BAGI SATUAN PENDIDIKAN DASAR, PAUD, DAN PENDIDIKAN
NONFORMAL/KESETARAAN TAHUN ANGGARAN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUDI ANGGA KUSUMA
Unit Kerja : TK MELATI
Jabatan : GURU
Alamat Lembaga : JL. SAROKA
No. KTP : 35390000000000000
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya tidak berstatus guru Kategori 2 (K-2) atau ASN
2. Saya tidak menerima bantuan dalam bentuk apapun baik dari pemerintah daerah maupun dari
pemerintah pusat tahun berjalan
3. Saya tidak menerima tunjangan sertifikasi guru
4. Saya masih aktif melaksanakan tugas mengajar
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai yang cukup. Jika di kemudian
hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar maka saya siap dan sanggup mengembalikan
uang yang telah diterima serta siap diberi sangsi baik sangsi administrasi maupun sanksi hukum.

Sumenep, Desember 2022

Yang Menyatakan
Penerima Bantuan Sosial

Materai

10.000

YUDI ANGGA KUSUMA

5
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPJTM)

Nomor : XXX/XX/XXX.XXX/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD SYARIF UDIN
NIP : 198701012001011001
Pangkat/Gol. Ruang : IV/c
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : PAUD MELATI
Alamat Lembaga : JL. SAROKA
Dengan ini menyatakan :
Nama : YUDI ANGGA KUSUMA
Jabatan : Guru
Unit Kerja : PAUD MELATI
Alamat Lembaga : JL. SAROKA
Bahwa guru tersebut :
1. Tidak berstatus guru Kategori 2 (K-2) atau ASN
2. Tidak menerima bantuan dalam bentuk apapun baik dari pemerintah daerah maupun dari
pemerintah pusat tahun berjalan
3. Tidak menerima tunjangan sertifikasi guru
4. Masih aktif melaksanakan tugas mengajar
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai, Jika di kemudian hari
ternyata ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar maka saya siap dan sanggup mengembalikan
uang yang telah diterima serta siap diberi sangsi baik sanksi administrasi maupun sanksi hukum.

Sumenep, Desember 2022

Yang Menyatakan
Kepala Sekolah

Materai

10.000

AHMAD SYARIF UDIN

NIP. 198701012001011001

6
 Kwitansi No. 001

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Pendidikan

SATU JUTA ENAM RATUS RIBU RUPIAH

Uang sejumlah : ........................................................

Untuk pembayaran : Bantuan Sosial Berupa Uang Pemerataan Kuantitas Dan

Kualitas Pendidik Dan Tenaga Kependidikan Bagi Satuan
Pendidikan Dasar, PAUD, Dan Pendidikan
Nonformal/Kesetaraan Dinas Pendidikan Kabupaten
Sumenep Tahun Anggaran 2022

Sumenep, ......Desember 2022

Penerima

Rp. 1.600.000,-
Meterai 10.000,-

...............................................
Mengetahui, Lunas Dibayar,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN BENDAHARA PENGELUARAN DINAS
SS KABUPATEN SUMENEP PENDIDIKAN KABUPATEN SUMENEP

AGUS DWI SAPUTRA, S.Sos, M.Si. RAHMAN

Pembina Utama Muda NIP. 19820410 201201 1 001
NIP. 19721002 199201 1 001

7
 LAPORAN
LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG
PEMERATAAN KUANTITAS DAN KUALITAS PENDIDIK DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN BAGI SATUAN PENDIDIKAN DASAR, PAUD, DAN PENDIDIKAN
NONFORMAL/KESETARAAN TAHUN ANGGARAN 2022

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Laporan Penggunaan Bantuan Sosial

Berupa Uang Pemerataan Kuantitas Dan Kualitas Pendidik Dan Tenaga Kependidikan Bagi Satuan

Pendidikan Dasar, PAUD, Dan Pendidikan Nonformal/Kesetaraan Berupa Uang untuk Tahun

Anggaran 2022 Sejumlah Rp. 1.600.000 (Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah).

Dana Bantuan Sosial Pemerataan Kuantitas Dan Kualitas Pendidik Dan Tenaga Kependidikan

Bagi Satuan Pendidikan Dasar, Paud, Dan Pendidikan Nonformal/Kesetaraan Berupa Uang untuk

Tahun Anggaran 2022 yang kami terima telah kami gunakan sesuai dengan peruntukannya sesuai

usulan/proposal yang kami ajukan sebagaimana dalam lampiran.

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk menjadi maklum

Sumenep, 31 Desember 2022

Hormat kami,
Penerima Bantuan Sosial

(YUDI ANGGA KUSUMA)

8
 CONTOH PENGISIAN DAN URUTAN BERKAS

BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG PEMERATAAN KUANTITAS DAN KUALITAS

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN BAGI SATUAN PENDIDIKAN DASAR,
PAUD, DAN PENDIDIKAN NONFORMAL/KESETARAAN
TAHUN ANGGARAN 2022

PETUNJUK PENGISIAN
1. SAMPUL HARUS SESUAI NOMER URUT DARI DIKNAS
2. JUDUL SAMPUL
“ SPJ BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG PADA KEGIATAN PEMERATAAN KUANTITAS
DAN KUALITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN BAGI SATUAN PENDIDIKAN
DASAR, PAUD, DAN PENDIDIKAN NONFORMAL/KESETARAAN TAHUN ANGGARAN
2022”
3. TANGGAL KETERANGAN AKTIF MENGAJAR ….DESEMBER 2022
(GURU DITANDATANGANI KEPALA SEKOLAH, UNTUK KEPALA SEKOLAH
DITANDATANGANI KETUA YAYASAN*)
*)BAGI SEKOLAH SWASTA DITANDATANGI KETUA YAYASAN, UNTUK SEKOLAH
NEGERI DITANDATANGANI PENGAWAS
4. TANGGAL PAKTA INTEGRITAS .. DESEMBER 2022
5. TANGGAL SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB KEPALA/GURU
PENERIMA…..DESEMBER 2022
6. TANGGAL SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB KEPALA
SEKOLAH/GURU….DESEMBER 2022
7. TANGGAL KWITANSI…..DESEMBER 2022
8. TANGGAL LAPORAN PENGGUNAN DANA 31 DESEMBER 2022
9. SPJ DI SETOR SECARA MANUAL DAN DI KASIH NAMA FILE SESUAI NOMER URUT,
NAMA PENERIMA DAN KECAMATAN LEMBAGA CONTOH (SPJ 0001 YUDI ANGGA
KUSUMA KEC SARONGGI)
10.MENGISI FILE EXEL NOMER SPJ SEPERTI CONTOH

URUTAN BERKAS
1. SAMPUL
2. SPJ
3. DAFTAR PENERIMA
4. SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR DARI ATASAN LANGSUNG
5. PAKTA INTEGRITAS (MATERAI 10.000)
6. SURAT PERNYATAAN GURU PENERIMA BANTUAN SOSIAL (MATERAI 10.000)
7. SURAT PERNYATAAN DARI KEPALA SEKOLAH UNTUK PENERIMA BANTUAN
(MATERAI 10.000)
8. TANDA TERIMA KWITANSI DAN NO KWITANSI SESUAI NO URUT (MATERAI 10.000)
9. LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG
10. FOTOCOPY SK
11. FOTOCOPY IJAZAH
12. FOTOCOPY KTP
13. FOTOCOPY REKENING BPRS

NOMINAL 1.600.000
- WARNA SNELHECTER
9
- TK/PAUD : HIJAU
- SD : MERAH
- SMP : BIRU

10