PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 8 BATAM
Alamat : Bengkong Sadai – Kec. Bengkong – Kota Batam
Telp. 0778 – 743 8044 / 743 8022 Email : sman8btm@yahoo.co.id
Website : www.sman8batam.sch.id NIS : 300160 NSS : 301044612008 NPSN : 11002202
Kode Pos 29432

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) jepitan
Perihal : Pengajuan Peserta PMDP Poltekkes Kemenses Kupang Tahun Akademik
2020/2021

Kepada Yth.
Panitia Sipenmaru Jalur PMDP
Poltekkes Kemenkes Kupang TA. 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUJID, S.Pdi., M.Pd., M.M.
NIP : 19750704 200604 1 022
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini kami mengirimkan berkas peserta Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Sipenmaru
jalur Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP) Poltekkes Kemenkes Kupang Tahun Akademik
2020/2021 berdasarkan seleksi yang dilaksanakan sekolah terhadap siswa:

Nama : ANASTASIA YOHANA TUTO LENGARY

NIS : 17.8.5412
Pilihan Jurusan/ Prodi : 1. D-III Kebidanan
2. D-III Keperawatan

Dokumen-dokumen yang diserahkan ke Poltekkes Kemenkes Kupang adalah benar-benar sesuai

dengan aslinya dan sah menurut hukum. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak
benar atau dokumen-dokumen yang dilampirkan tidak sah/palsu menurut hukum, maka
Poltekkes Kemenkes Kupang dapat membatalkan status penerimaan siswa tersebut di atas dan
kami bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian penyampaian kami, atas kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Batam, 28 Februari 2020

Kepala Sekolah,

MUJID, S.Pdi., M.Pd. M.M.

Penata Tk. I
NIP. 19750704 200604 1 022