YAYASAN PENDIDIKAN MIFTAHUL ULUM

MADRASAH IBTIDAIYAH
“MIFTAHUL ULUM”
STATUS : TERAKREDITASI B NSM :111235160054 NPSN : 60727010
Alamat : Jl. Raya Mojosari – Pacet Ds. Pesanggrahan Kec. Kutorejo 61383 Kab. Mojokerto

Nomor : 040/MIS.MU/054/SP/II/2023 Mojokerto, 16 Februari 2023

Lamp :-
Hal : Permohonan Mutasi siswa

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Provinsi Jawa Timur
Di Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Lilik Julaidah,S.Pd.I
2. NIP :-
3. Jabatan : Kepala Madrasah
Menerangkan bahwa siswa :
1. Nama : BEHAN BAROH FERNANDO
2. Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 25 Mei 2011
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. NISL (Nomor Induk Siswa Lokal) : 1506
5. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional): 3113064785
6. NPSN : 60727010
7. NSM/NSS : 111235160054
8. Kelas : VI (Enam)
9. Nama Sekolah/Madrasah Asal : MIS Miftahul Ulum
10. Nama Sekolah/Madrasah Tujuan : SD Negri 14 Sawit Permai

Menindak lanjuti permohonan Orang Tua siswa di atas, maka kami mohon diberikan Surat
Rekomendasi Mutasi/Pindah Sekolah/Madrasah untuk dapat melanjutkan pendidikannya.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan disampaikan terima kasih.

Mojokerto, 16 Februari 2023

Kepala Madrasah

Lilik Julaidah,S.Pd.I
NIP. -