Teknik Sipil, Teknik Mesin, Teknik Elektro, Arsitektur, Teknik Perkapalan, Teknik Informatika, Teknik Industri, Teknik Kimia,

Teknik Lingkungan, Teknik Pertambangan, Teknik Geologi, Desain Produk, Sistem Informasi,
Magister Teknik Industri, Magister Teknik Lingkungan
 FORM C - 20
No : 1.6.3/ITATS/FORM/SPM/C-20
Tanggal Terbit : 15 September 2021
Revisi : 00

DATA ISIAN IJAZAH

1. Menyerahkan Pas Foto Terbaru Hitam-Putih memakai Jas & Dasi dalam kertas doff.

3x3 3x3

Ukuran 3 x 3 = 2 lembar

3x4 3x4 3x4 3x4

Ukuran 3 x 4 = 4 lembar
2. Data Isian
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : FATHUR ROZY

Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA, 27 JUNI 1998
Agama : ISLAM
Nomer Pokok Mahasiswa
:
(NPM) 01.2019.1.05835
Tahun Masuk : 2019
Fakultas : FAKULTAS TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN
Jurusan/Program Studi : TEKNIK SIPIL
Jl. Tambak Asri gg Teratai no 54, Kecamatan Krembangan,
Alamat Rumah :
Kota Surabaya, Jawa Timur
Judul Skripsi (Indonesia) : Efektivitas Pop-c (Pp Observation Program Card) Terhadap
Perilaku Keselamatan Kerja pada Proyek Pembangunan
Gedung Perkulihaan Universitas Pembangunan Nasional
Surabaya.
Judul Skripsi (Inggris) :

Mengetahui, Surabaya, .........................

Ketua Jurusan Mahasiswa Bersangkutan

Dr. Eng. Ir. M. Ferdaus N. Aulady, ST.,MT., M.Sc Fathur Rozy

NIP. 153079 NPM. 01.2019.1.05835
Teknik Sipil, Teknik Mesin, Teknik Elektro, Arsitektur, Teknik Perkapalan, Teknik Informatika, Teknik Industri, Teknik Kimia,
Teknik Lingkungan, Teknik Pertambangan, Teknik Geologi, Desain Produk, Sistem Informasi,
Magister Teknik Industri, Magister Teknik Lingkungan
 FORM C – 26.4
No : 1.6.3/ITATS/FORM/SPM/C-26.4
Tanggal Terbit : 15 September 2021
Revisi : 00

PERSETUJUAN SIDANG
TESIS/SKRIPSI/TUGAS AKHIR *)

Nama / NPM : Fathur Rozy / 01.2019.1.05835

Fakultas : Teknik Sipil Dan Perencanaan
Jurusan : Teknik Sipil
Alamat di : Jl. Tambak Asri gg Teratai no 54, Kecamatan Krembangan,
Surabaya Kota Surabaya, Jawa Timur
No Telp / HP : 085749911454
Alamat Orang Tua : Jl. Tambak Asri gg Teratai no 54, Kecamatan Krembangan,
Kota Surabaya, Jawa Timur
No Telp Orang Tua : 081226723546
Judul : Efektivitas Pop-c (Pp Observation Program Card) Terhadap
Tesis/Skripsi/ Perilaku Keselamatan Kerja pada Proyek Pembangunan
Tugas Akhir *) Gedung Perkulihaan Universitas Pembangunan Nasional
Surabaya.

Disetujui / Belum Disetujui **) oleh Dosen Pembimbing untuk dapat maju Sidang
Proposal Tesis/Skripsi/Tugas Akhir *)

Surabaya, Juni 2023

Dosen Pembimbing

(Feri Harianto, ST., MT)

NIP. 991104
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi oleh Dosen Pembimbing

Teknik Sipil, Teknik Mesin, Teknik Elektro, Arsitektur, Teknik Perkapalan, Teknik Informatika, Teknik Industri, Teknik Kimia,
Teknik Lingkungan, Teknik Pertambangan, Teknik Geologi, Desain Produk, Sistem Informasi,
Magister Teknik Industri, Magister Teknik Lingkungan
 FORM C – 26.3
No : 1.6.3/ITATS/FORM/SPM/C-26.3
Tanggal Terbit : 15 September 2021
Revisi : 00

PENDAFTARAN SIDANG
TESIS/SKRIPSI/TUGAS AKHIR *)

Nama / NPM : Fathur Rozy / 01.2019.1.05835

Alamat di Surabaya : Jl. Tambak Asri gg Teratai no 54, Kecamatan Krembangan,
Kota Surabaya, Jawa Timur
Telepon di Surabaya : 085749911454
Alamat Orang Tua : Jl. Tambak Asri gg Teratai no 54, Kecamatan Krembangan,
Kota Surabaya, Jawa Timur
Telepon Orang Tua : 081226723546
Judul Skripsi : Efektivitas Pop-c (Pp Observation Program Card) Terhadap
Perilaku Keselamatan Kerja pada Proyek Pembangunan
Gedung Perkulihaan Universitas Pembangunan Nasional
Surabaya
Mulai Bimbingan Skripsi : ……………………………………….………………………
Batas Akhir Bimbingan : ……………………………………….………………………
Dosen Pembimbing Utama : Feri Harianto, ST., MT
Pembimbing Pendamping :-

Mengetahui, Surabaya,
Koordinator Skripsi Peserta Sidang

(Diah Listyaningsih, S.T., M.T,) (Fathur Rozy)

NIP. 193171 NPM. 01.2019.1.05835

*) Keterangan : Coret yang tidak perlu.

Catatan :
Tidak
No. Persyaratan Memenuhi Catatan
Memenuhi
1 Minimal bimbingan selama 3 bulan
2 Minimal tatap muka 12x Jumlah………….x
Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) terakhir yang
2 memprogram skripsi, DHS (Daftar Hasil Studi), KHS (Kartu
Hasil Studi)
Persetujuan Ujian Skripsi dari Dosen Pembimbing (Form C-
3
26.4)
4 Proposal Skripsi yang telah disahkan
5 Bukti pembayaran sidang skripsi
6 Fotocopy bukti pembayaran SPP bulan terakhir Bulan …………...
Fotocopy bukti pembayaran bimbingan skripsi beserta
6
perpanjangannya (jika diperpanjang)
7 Bukti cek plagiasi bab 1-5 yang sudah tervalidasi

Teknik Sipil, Teknik Mesin, Teknik Elektro, Arsitektur, Teknik Perkapalan, Teknik Informatika, Teknik Industri, Teknik Kimia,
Teknik Lingkungan, Teknik Pertambangan, Teknik Geologi, Desain Produk, Sistem Informasi,
Magister Teknik Industri, Magister Teknik Lingkungan
8 Fotocopy sertifikat TOEFL

FORM C – 26.2
No : 1.6.3/ITATS/FORM/SPM/C-26.2
Tanggal Terbit : 15 September 2021
Revisi : 00

Dokumen internal: Nomor Dokumen No Tanggal Halaman

Penggandaan dan Revisi Terbit
distribusi dokumen
manajemen ini harus
seiijin Ketua Jurusan