UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS TEKNIK
DEPARTEMEN TEKNIK SIPIL DAN LINGKUNGAN

KP-01

PERSETUJUAN KERJA PRAKTIK

Yang bertandatangan di bawah ini, saya mahasiswa Program Studi Sarjana Teknik Sipil, Departemen Teknik Sipil
dan Lingkungan Fakultas Teknik Universitas Gadjah Mada:

Nama : Muhammad Bayu Firmansyah

Nomor Mahasiswa : 18/429020/TK/47522
Alamat : Malangan, Rt/Rw 04/02, Sentolo, Sentolo, Kulon Progo, Yogyakarta

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan persetujuan melaksanakan Kerja Praktik dengan Dosen
Pembimbing: Prof. Ir. Siti Malkhamah, M.Sc., Ph.D.

Yogyakarta, 15 September 2021

Pemohon,

(Muhammad Bayu Firmansyah)

PEMERIKSAAN PERSYARATAN (Oleh Tendik Akademik Departemen Teknik Sipil dan Lingkungan FT UGM)

No. Perihal Catatan

1 Kartu Mahasiswa yang masih berlaku
2 Matakuliah Kerja Praktik terdaftar pada KRS
3 Transkrip Prestasi Studi .......... sks, nilai D ........ sks ( ..............% ), IP
..............

Pengesahan Bagian Akademik Tanggal 16 September 2021 Paraf

Yogyakarta, 16 September 2021

Ketua Program Studi S1 Teknik Sipil,

Dr. Eng. Muhammad Zudhy Irawan, S.T., M.T.

NIP. 198302042012121005

Rangkap 3: a. Mahasiswa ybs.

b. Bagian Akademik DTSL FT UGM
c. Dosen Pembimbing
 UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS TEKNIK
DEPARTEMEN TEKNIK SIPIL DAN LINGKUNGAN
Jalan Grafika No. 2, Yogyakarta 55281
Telp. (0274) 545675 http://tsipil.ugm.ac.id; Email: tsipil.ft@ugm.ac.id

SURAT KETERANGAN
No. 28352/UN1/FTK.2/DTSL/PK/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Departemen Teknik Sipil dan Lingkungan Fakultas Teknik Universitas
Gadjah Mada, menerangkan bahwa:

Nama : Muhammad Bayu Firmansyah

Nomor Mahasiswa : 18/429020/TK/47522
Alamat : Malangan, Rt/Rw 04/02, Sentolo, Sentolo, Kulon Progo, Yogyakarta
Tempat / Tgl. Lahir : Kulon Progo/11 Oktober 1999

Adalah benar-benar terdaftar sebagai mahasiswa Program Studi Sarjana Teknik Sipil, Departemen Teknik Sipil dan
Lingkungan Fakultas Teknik Universitas Gadjah Mada pada:

Semester : Gasal
Tahun Akademik : 2021/2022

Surat Keterangan ini hanya berlaku 2 (dua) bulan sejak dikeluarkan dan dipergunakan untuk keperluan: Mencari
Lokasi Kerja Praktik.

Yogyakarta, 16 September 2021

Ketua Departemen Teknik Sipil dan Lingkungan

Prof. Ir. T. Faisal Fathani, S.T., M.T., Ph.D. IPU., ASEAN.Eng.

NIP. 197505261999031002