Kepada Yth.

:
Ketua Program Studi Magister Teknik Sipil
Departemen Teknik Sipil dan Lingkungan
Fakultas Teknik
Universitas Gadjah Mada
Jl. Grafika No. 2 Yogyakarta

Melalui surat ini saya mahasiswa Program Studi Magister Teknik Sipil Minat MPA2L:

Nama Lengkap :
NIM :
Instansi Asal :
Program Studi :
Biaya Studi : BPPS/Sendiri/Instansi *), sebutkan:
.....................................................................
Alamat lengkap :
No Telepon/HP :
Alasan cuti :
bermaksud mengajukan izin cuti/tidak aktif mengikuti kegiatan akademik Program Magister
Teknik Sipil selama :
Semester :
Mulai Tahun Akademik :
Berikut saya lampirkan :
1) Lunas SPP semester terakhir.
2) Surat pernyataan tidak sedang menerima BPPS.
3) Kartu Hasil Studi (KHS) semester terakhir.

Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 21 Januari 2021

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Mahasiswa

( ) ( )

Catatan:
Syarat mengajukan cuti: sudah lolos evaluasi studi 2 semester