SURAT 

PERMOHONAN UJIAN KHUSUS 
 
Kepada Yth, 
Ketua Jurusan _________________________________________ 
STMIK Mikroskil 
Di Tempat 
 
 
Dengan Hormat, 
 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 
Nama  :  ___________________________________________________ 
NIM  :  _________________________ 
Jurusan  :  _______________________________________ 
Jenjang Studi *)  :  D3 / S1 
Telepon / HP  :  ______________/____________________________________ 
E‐Mail  :  _______________________________________ 
 
Mengajukan permohonan untuk mengikuti Ujian Khusus terhadap mata kuliah sebagai berikut : 
1. ___________________________________________ (  ____ SKS) 
2. ___________________________________________ (  ____ SKS) 
3. ___________________________________________ (  ____ SKS) 
4. ___________________________________________ (  ____ SKS) 
 
Demikianlah  surat  permohonan  ini  saya  sampaikan  agar  Bapak/Ibu  memakluminya.  Atas  perhatian  serta 
persetujuannya diucapkan terima kasih. 
 
 
Diketahui Oleh,  Medan, ______________________ 
Ketua Jurusan  Mahasiswa, 
 
 
 
 
( ___________________________ )  ( _____________________________ ) 
 
 
*) Pilih salah satu 
 
Catatan : 
D3  :  maksimal 6 SKS atau 2 mata kuliah 
S1  :  maksimal 8 SKS atau 2 mata kuliah