KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

FORMULIR PENDAFTARAN TUGAS AKHIR

Dengan hormat, bersama ini kami :
Nama : ______________________________
No. Mahasiswa : F1A

Bermaksud mengajukan permohonan untuk dapat menempuh tugas akhir. Untuk itu kami
mengajukan judul tugas akhir sebagai berikut :
(lingkari judul yang disetujui)
1. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Kami sertakan semua persyaratan yang diperlukan dan kami akan mentaati semua peraturan yang
berlaku.
Mengetahui, Mataram,
Dosen Wali, Mahasiswa,

_____________________ _____________________
NIP. NIM.

Menyetujui : Menyetujui judul :

Jurusan Teknik Sipil Koordinator…………
Sekretaris,

Dr. Ery Setiawan, ST., MT _____________________

NIP. 19711227 199903 1 003 NIP.

Catatan :
1. Persyaratan : Mahasiswa melampirkan transkrip nilai yang telah dicek dan disahkan (lihat persyaratan
pengecekan transkrip nilai pada SOP), lembar pengecekan surat puas (yang telah disahkan) dan
foto copy KRS semester terakhir (1 lembar).
2. Judul tugas akhir yang sah adalah yang telah disetujui oleh koordinator bidang keahlian (Struktur, Transportasi &
Jalan Raya, Manajemen Konstruksi, Mektan & Geoteknik, dan Hidro).
3. Calon Pembimbing (diisi oleh Koordinator Bidang dan diparaf oleh Calon Pembimbing sebagai persetujuan)
Pembimbing Utama : _____________________________ paraf _______
Pembimbing Pendamping : _____________________________ paraf _______
4. Bila pernah ganti Judul/Pembimbing, cantumkan nama Pembimbing lama
Pembimbing Utama : _____________________________ paraf _______
Pembimbing Pendamping : _____________________________ paraf _______
5. Dibuat rangkap 3 (tiga) untuk :
- Jurusan : 1(satu) lembar - Koordinator : 1(satu) lembar - Mahasiswa : 1(satu) lembar
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

FORMULIR PENDAFTARAN TUGAS AKHIR

Dengan hormat, bersama ini kami :
Nama : ______________________________
No. Mahasiswa : F1A

Bermaksud mengajukan permohonan untuk dapat menempuh tugas akhir. Untuk itu kami
mengajukan judul tugas akhir sebagai berikut :
(lingkari judul yang disetujui)
1. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Kami sertakan semua persyaratan yang diperlukan dan kami akan mentaati semua peraturan yang
berlaku.
Mengetahui, Mataram,
Dosen Wali, Mahasiswa,

_____________________ _____________________
NIP. NIM.

Menyetujui : Menyetujui judul :

Jurusan Teknik Sipil Koordinator…………
Sekretaris,

Dr. Ery Setiawan, ST., MT _____________________

NIP. 19711227 199903 1 003 NIP.

Catatan :
1. Persyaratan : Mahasiswa melampirkan transkrip nilai yang telah dicek dan disahkan (lihat persyaratan
pengecekan transkrip nilai pada SOP), lembar pengecekan surat puas (yang telah disahkan) dan
foto copy KRS semester terakhir (1 lembar).
2. Judul tugas akhir yang sah adalah yang telah disetujui oleh koordinator bidang keahlian (Struktur, Transportasi &
Jalan Raya, Manajemen Konstruksi, Mektan & Geoteknik, dan Hidro).
3. Calon Pembimbing (diisi oleh Koordinator Bidang dan diparaf oleh Calon Pembimbing sebagai persetujuan)
Pembimbing Utama : _____________________________ paraf _______
Pembimbing Pendamping : _____________________________ paraf _______
4. Bila pernah ganti Judul/Pembimbing, cantumkan nama Pembimbing lama
Pembimbing Utama : _____________________________ paraf _______
Pembimbing Pendamping : _____________________________ paraf _______
5. Dibuat rangkap 3 (tiga) untuk :
- Jurusan : 1(satu) lembar - Koordinator : 1(satu) lembar - Mahasiswa : 1(satu) lembar
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

FORMULIR PENDAFTARAN TUGAS AKHIR

Dengan hormat, bersama ini kami :
Nama : ______________________________
No. Mahasiswa : F1A

Bermaksud mengajukan permohonan untuk dapat menempuh tugas akhir. Untuk itu kami
mengajukan judul tugas akhir sebagai berikut :
(lingkari judul yang disetujui)
1. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Kami sertakan semua persyaratan yang diperlukan dan kami akan mentaati semua peraturan yang
berlaku.
Mengetahui, Mataram,
Dosen Wali, Mahasiswa,

_____________________ _____________________
NIP. NIM.

Menyetujui : Menyetujui judul :

Jurusan Teknik Sipil Koordinator…………
Sekretaris,

Dr. Ery Setiawan, ST., MT _____________________

NIP. 19711227 199903 1 003 NIP.

Catatan :
1. Persyaratan : Mahasiswa melampirkan transkrip nilai yang telah dicek dan disahkan (lihat persyaratan
pengecekan transkrip nilai pada SOP), lembar pengecekan surat puas (yang telah disahkan) dan
foto copy KRS semester terakhir (1 lembar).
2. Judul tugas akhir yang sah adalah yang telah disetujui oleh koordinator bidang keahlian (Struktur, Transportasi &
Jalan Raya, Manajemen Konstruksi, Mektan & Geoteknik, dan Hidro).
3. Calon Pembimbing (diisi oleh Koordinator Bidang dan diparaf oleh Calon Pembimbing sebagai persetujuan)
Pembimbing Utama : _____________________________ paraf _______
Pembimbing Pendamping : _____________________________ paraf _______
4. Bila pernah ganti Judul/Pembimbing, cantumkan nama Pembimbing lama
Pembimbing Utama : _____________________________ paraf _______
Pembimbing Pendamping : _____________________________ paraf _______
5. Dibuat rangkap 3 (tiga) untuk :
- Jurusan : 1(satu) lembar - Koordinator : 1(satu) lembar - Mahasiswa : 1(satu) lembar
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

LEMBAR PENGECEKAN SURAT PUAS (Kurikulum 2016)

Nama Mahasiswa : Murti Ayu Azhari

NIM : F1A 015 094
Nilai
No. Kode Mata Kuliah Ceklist
Angka Huruf
1. TPB103211 Fisika
2. TPB105211 Kimia
3. TPB107211 Biologi
4. Analisa Struktur Statis Tertentu I
CE201
(K12/K15: Mekanika Teknik I)
5. Hidrolika Dasar
CE202
(K12/K15: Hidrolika I)
6. CE204 Ilmu Ukur Tanah
7. CE206 Gambar Teknik I
8. Analisa Struktur Statis Tertentu II
CE301 (K12/K15: Mekanika Teknik II)
9. Hidrolika Saluran Terbuka
CE302 (K12/K15: Hidrolika II)
10. CE303 Mekanika Tanah I
11. Struktur Balok Beton
CE307 (K12/K15: Struktur beton I)
12. CE309 Gambar Teknik II
13. Bahan Perkerasan Jalan
CE402
(K12/K15: Material Bahan Jalan)
14. CE403 Mekanika Tanah II
15. Perancangan Geometrik Jalan
CE404
(K12/K15: Teknik Jalan Raya I)
16. CE409 Hidrologi
17. CE410 Struktur Kayu
18. Analisa Struktur Statis Tak Tentu
CE501
(K12/K15: Mekanika Teknik III)
19. CE503 Teknik Pondasi
20. Perancangan Bangunan Irigasi
CE509
(K12/K15: Irigasi II)
21. CE601 Kerja Praktek
22. Metode Pelaksanaan dan Administrasi Proyek
CE603
(K12/K15: TPP & Administrasi Proyek)
23. CE605 Perancangan Jembatan
24. CE609 Perancangan Bangunan Air
25. Perancangan Struktur Gedung
CE703
(K12/K15: Perancangan Struktur)
26. CE705 Teknik Pelabuhan

Ket : Cek Nilai Oleh Petugas

Surat Puas di urutkan sesuai daftar diatas
Mengetahui,
Cek tgl.,…………… Jurusan Teknik Sipil
Ketua,

_______________ Dr. Ery Setiawan, ST., MT

NIP. 19711227 199903 1 003
SURAT PUAS

No. Nilai Surat Puas NilaiKonversi

1 N ≥ 80 A
2 72 ≥ N ≤ 79 B+
3 65 ≥ N ≤ 71 B
4 60 ≥ N ≤ 64 C+
5 56 ≥ N ≤ 59 C
6 50 ≥ N ≤ 55 D+
7 46 ≥ N ≤ 49 D
8 N ≤ 45 E
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

PERMOHONAN DATA PENDUKUNG TUGAS AKHIR

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik Universitas Mataram
Mataram Melalui surat ini kami mengajukan permohonan
data pendukung untuk melengkapi penyusunan Tugas Akhir Mahasiswa Jurusan Teknik Sipil
Fakultas Teknik Universitas Mataram,

1. Judul Tugas Akhir :

……………………………………….…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

2. Data pendukung yang diperlukan :

1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………….

3. Surat Keluar ditujukan :

Yth, …………………………………………….
di. ………………………………………………

4. Tembusan Surat :

1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………

Demikian surat kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mahasiswa,

Murti Ayu Azhari

NIM. F1A 015 094
Menyetujui,
Dosen Pembimbing Utama, Dosen Pembimbing Pendamping,

Agustono Setiawan, ST., MSc Humairo Saidah, ST., MT

NIP NIP. 1972
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523
Catatan:
- Pengisian permohonan Data Pendukung Tugas harus lengkap dan jelas
- Untuk pengisian data yang diperlukan harus atas persetujuan dosen pembimbing
Melampirkan Foto Copy Surat Tugas

PERMOHONAN IJIN PENELITIAN TUGAS AKHIR

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik Universitas Mataram
Mataram

Melalui surat ini kami mengajukan permohonan ijin penelitian untuk penyusunan Tugas Akhir
Mahasiswa Jurusan Teknik Sipil Fakultas Teknik Universitas Mataram,

2. Judul Tugas Akhir :

……………………………………….…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
2. Surat Keluar ditujukan :

Yth, …………………………………………….
di. ………………………………………………

4. Tembusan Surat :

1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………

Demikian surat kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mahasiswa,

____________________
NIM

Menyetujui,
Dosen Pembimbing Utama, Dosen Pembimbing Pendamping,

______________________ ________________________
NIP NIP

Catatan:
- Pengisian permohonan Ijin Penelitian harus lengkap dan jelas serta atas persetujuan dosen
pembimbing
Melampirkan Foto Copy Surat Tugas
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

PERMOHONAN PEMINJAMAN ALAT PENDUKUNG TUGAS AKHIR

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik Universitas Mataram
Mataram Melalui surat ini kami mengajukan permohonan
peminjaman alat pendukung untuk melengkapi penyusunan Tugas Akhir Mahasiswa Jurusan Teknik
Sipil Fakultas Teknik Universitas Mataram,

3. Judul Tugas Akhir :

……………………………………….…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

2. Alat pendukung yang diperlukan :

1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………….

3. Surat Keluar ditujukan :

Yth, …………………………………………….
di. ………………………………………………

4. Tembusan Surat :

1. ………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………

Demikian surat kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mahasiswa,

____________________
NIM
Menyetujui,
Dosen Pembimbing Utama, Dosen Pembimbing Pendamping,

______________________ ________________________
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523
NIP NIP

Catatan:
- Pengisian permohonan peminjaman alat pendukung Tugas Akhir harus lengkap dan jelas
- Untuk pengisian alat yang diperlukan harus atas persetujuan dosen pembimbing
Melampirkan Foto Copy Surat Tugas

Perihal : Permohonan Seminar Hasil Mataram, 2019

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik Universitas Mataram
Mataram

Sehubungan dengan telah selesainya penyusunan skripsi mahasiswa :

Nama : Murti Ayu Azhari

NIM : F1A 015 094
No. HP : 087765923130
Judul skripsi : Perencanaan Kolam Retensi Guna Pengendalian Banjir di DPS Unus
Kota Mataram

Maka dengan ini saya mengajukan permohonan ujian skripsi pada :

Hari/tanggal : 2019
Waktu : WITA
Tempat : Ruangan
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mahasiswa,

Murti Ayu Azhari

NIM.F1A015094
Menyetujui,
Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

Agustono Setiawan, ST., MSc Humairo Saidah, ST., MT

NIP. 19700113 199702 1 001 NIP.19720609 199703 2 001

Mengetahui,
Jurusan Teknik Sipil
Sekretaris,

Dr. Ery Setiawan, ST., MT

NIP. 19711227 199903 1 003

Catatan :

1. Calon Dosen Penguji (diisi dan diparaf oleh Sekretaris Jurusan)

Dosen Penguji III : ___________________________ Paraf _____________
Dosen Penguji IV : ___________________________ Paraf _____________
2. Foto copy Surat Tugas yang masih berlaku (1 Lembar)
3. Foto copy KRS yang masih berlaku (1 Lembar)
4. Kartu Peserta Seminar Hasil dan Kartu Panelis yang Asli
5. Foto copy Transkrip Akademik yang sudah di ceklist dengan Nilai D dan D+ Maksimal 15 SKS
Hari/Tanggal dan waktu pelaksanaan ujian skripsi harus sudah mendapatkan persetujuan/konfirmasi dari
dosen pembimbing dan calon dosen penguji sebelum di tandatangani oleh sekretaris jurusan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

Perihal : Permohonan Seminar Proposal Mataram, Juni 2019

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik Universitas Mataram
Mataram

Sehubungan dengan telah selesainya penyusunan proposal skripsi mahasiswa :

Nama : Murti Ayu Azhari

NIM : F1A 015 094
No. HP : 087765923130
Judul skripsi : Perencanaan Kolam Retensi Guna Pengendalian Banjir di DPS Unus
Kota Mataram

Maka dengan ini saya mengajukan permohonan seminar proposal skripsi pada :
Hari/tanggal : , Juni 2019
Waktu : WITA
Tempat : Ruangan
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mahasiswa,

Murti Ayu Azhari

NIM.F1A015094
Menyetujui,
Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

Agustono Setiawan, ST., MSc Humairo Saidah, ST., MT

NIP.19700113 199702 1 001 NIP.19720609 199703 2 001

Mengetahui,
Jurusan Teknik Sipil
Sekretaris,

Dr. Ery Setiawan, ST., MT

NIP. 19711227 199903 1 003

Catatan :

6. Calon Dosen Penguji (diisi dan diparaf oleh Sekretaris Jurusan)

Dosen Penguji III : ___________________________ Paraf _____________
Dosen Penguji IV : ___________________________ Paraf _____________
7. Foto copy Surat Tugas yang masih berlaku (1 Lembar)
8. Foto copy KRS yang masih berlaku (1 Lembar)
9. Kartu Peserta Seminar Proposal yang asli
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523
Hari/Tanggal dan waktu pelaksanaan ujian skripsi harus sudah mendapatkan persetujuan/konfirmasi dari
dosen pembimbing dan calon dosen penguji sebelum di tandatangani oleh sekretaris jurusan

Perihal : Permohonan Ujian Skripsi Mataram, Juli 2019

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik Universitas Mataram
Mataram

Sehubungan dengan telah selesainya penyusunan skripsi mahasiswa :

Nama : Murti Ayu Azhari……………………………

NIM : F1A 015 094…………………
No. HP : 087765923130
Judul skripsi : Perencanaan Kolam Retensi Guna Pengendalian Banjir di DPS Unus
Kota
Mataram………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
Maka dengan ini saya mengajukan permohonan ujian skripsi pada :
Hari/tanggal : kamis, 28 Juli 2019 ……………………………
Waktu : 09:00 WITA……………………………
Tempat : Ruangan N2-01……………………………
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mahasiswa,

Murti Ayu Azhari

NIM.F1A015094
Menyetujui,
Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

Agustono Setiawan, ST., MSc Humairo Saidah, ST., MT

NIP.19680620 199803 1 001 NIP.19720609 199703 2 001

Mengetahui,
Jurusan Teknik Sipil
Sekretaris,

Dr. Ery Setiawan, ST., MT

NIP. 19711227 199903 1 003

Catatan :

10. Calon Dosen Penguji (diisi dan diparaf oleh Sekretaris Jurusan)
Dosen Penguji III : ___________________________ Paraf _____________
Dosen Penguji IV : ___________________________ Paraf _____________
11. Foto copy Surat Tugas yang masih berlaku (1 Lembar)
12. Foto copy KRS yang masih berlaku (1 Lembar)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523
13. Foto copy Ijazah terakhir
14. Foto copy Transkrip Akademik yang sudah di ceklist dengan Nilai D dan D+ Maksimal 15 SKS
Hari/Tanggal dan waktu pelaksanaan ujian skripsi harus sudah mendapatkan persetujuan/konfirmasi dari
dosen pembimbing dan calon dosen penguji sebelum di tandatangani oleh sekretaris jurusan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Murti Ayu Azhari

2. NIM : F1A 015 094
3. Alamat : Komp.BTN Jelojok Kopang, Desa Kopang Rembiga, Lombok Tengah
4. No. HP : 087765923130
5. Judul Tugas Akhir : Perencanaan Kolam Retensi Guna Pengendalian Banjir Di DPS
Unus Kota Mataram

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan diatas sedang melakukan penyusunan Tugas
Akhir (skripsi) sebagai syarat kelulusan jenjang pendidikan Strata 1 (S1) Jurusan Teknik Sipil
Fakultas Teknik Universitas Mataram.

Mataram, 23 Mei 2019

Yang membuat pernyataan,

Murti Ayu Azhari

NIM. F1A 015 094

Mengetahui,

Dosen Pembimbing Pendamping, Dosen Pembimbing Utama,

Humairo Saidah, ST., MT Agustono Setiawan, ST., MSc

NIP. 19720609 199703 2 001 NIP. 19700113 199702 1 001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

Perihal : Permohonan Seminar Proposal Mataram, Juni 2019

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik Universitas Mataram
Mataram

Sehubungan dengan telah selesainya penyusunan proposal skripsi mahasiswa :

Nama : Diniatul Hapizah

NIM : F1A 015 036
No. HP : 085954568163
Judul skripsi : Perencanaan Kolam Retensi Guna Pengendalian Banjir di DPS Ancar
Kota Mataram

Maka dengan ini saya mengajukan permohonan seminar proposal skripsi pada :
Hari/tanggal : , Juni 2019
Waktu : WITA
Tempat : Ruangan
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mahasiswa,

Diniatul Hapizah
NIM.F1A015036
Menyetujui,
Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

Agustono Setiawan, ST., MSc. M. Bagus Budianto, ST., MT.

NIP.19700113 199702 1 001 NIP. 19701206 199803 1 006

Mengetahui,
Jurusan Teknik Sipil
Sekretaris,

Dr. Ery Setiawan, ST., MT

NIP. 19711227 199903 1 003

Catatan :

15. Calon Dosen Penguji (diisi dan diparaf oleh Sekretaris Jurusan)
Dosen Penguji III : ___________________________ Paraf _____________
Dosen Penguji IV : ___________________________ Paraf _____________
16. Foto copy Surat Tugas yang masih berlaku (1 Lembar)
17. Foto copy KRS yang masih berlaku (1 Lembar)
18. Kartu Peserta Seminar Proposal yang asli
Hari/Tanggal dan waktu pelaksanaan ujian skripsi harus sudah mendapatkan persetujuan/konfirmasi dari
dosen pembimbing dan calon dosen penguji sebelum di tandatangani oleh sekretaris jurusan
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Majapahit nomor 62 Mataram 83125
Telepon (0370) 636126 Faximile (0370) 636523

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Diniatul Hapizah

2. NIM : F1A 015 036
3. Alamat : Dusun Repok Daya, Masbagik Utara, Lombok Timur
4. No. HP : 085954568163
5. Judul Tugas Akhir : Perencanaan Kolam Retensi Guna Pengendalian Banjir Di DPS
Ancar Kota Mataram

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan diatas sedang melakukan penyusunan Tugas
Akhir (skripsi) sebagai syarat kelulusan jenjang pendidikan Strata 1 (S1) Jurusan Teknik Sipil
Fakultas Teknik Universitas Mataram.

Mataram, 23 Mei 2019

Yang membuat pernyataan,

Diniatul Hapizah
NIM. F1A015036

Mengetahui,

Dosen Pembimbing Pendamping, Dosen Pembimbing Utama,

M. Bagus Budianto, ST., MT. Agustono Setiawan, ST., MSc.

NIP. 19701206 199803 1 006 NIP. 19700113 199702 1 001