UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS TEKNIK MBKM-01

DEPARTEMEN TEKNIK SIPIL DAN LINGKUNGAN

PERMOHONAN MENGIKUTI KEGIATAN MBKM

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Mahasiswa Program Sarjana Program Studi Teknik Sipil/Teknik Infrastruktur
Lingkungan*, Departemen Teknik Sipil dan Lingkungan, Fakultas Teknik Universitas Gadjah Mada:

Nama :
Nomor Mahasiswa :
Alamat sesuai KTP :
No. Telepon :
e-mail :
Jumlah SKS yang sudah ditempuh :
IPK :
Jumlah nilai D : sks
Semester saat pelaksanaan MBKM :

dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan persetujuan mengikuti kegiatan:
MBKM Skema B (Pertukaran Pelajar)
MBKM Skema C (Magang di Industri Teknik Sipil)
MBKM Skema D (Pemberdayaan Masyarakat/Magang di Industri non Teknik Sipil)

Yogyakarta, ………………….

Menyetujui,
Dosen Pembimbing Akademik Pemohon,

[Nama Dosen Pembimbing Akademik] [Nama Lengkap Mahasiswa]

[NIP. DPA] [NIM lengkap Mahasiswa]

*coret yang tidak perlu