e-Form No.

DTMSV/1A

Kepada Yth.
Ketua Program Studi (input prodi)
Sekolah Vokasi
Universitas Gadjah Mada

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : (input nama)
NIM : __/______/SV/_____
Program Studi :
Alamat : (input alamat)
No. Telp/HP. : (input nomor telp./HP)
Judul Karya Akhir :
Tanggal Ujian :
Pembimbing :
Penguji :
mengajukan permohonan Surat Pengantar Prosedur Permohonan Pengajuan Surat
Keterangan Pengganti Lembar Pengesahan(input tugas Akhir/Magang) Berikut kami lampirkan
data pendukung*). Mohon berkenan mengabulkan permohonan ini.
Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yogyakarta, (pilih tanggal)

(input nama saudara)

NIM. __/______/SV/_____
 e-Form No. DTMSV/1A

Kepada Yth.
Ketua Departemen Teknik Mesin
Sekolah Vokasi
Universitas Gadjah Mada

Dengan hormat,
Bertandatangan di bawah ini Ketua Program StudiClick here to enter text. Departemen Teknik Mesin,
Sekolah Vokasi, Universitas Gadjah Mada Yogyakarta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : (input nama)
NIM : __/______/SV/_____
Program Studi :
Alamat : (input alamat)
No. Telp/HP. : (input nomor telp./HP)
Judul Karya Akhir :
Tanggal Ujian :
Pembimbing :
Penguji :
menurut verifikasi data yang ada di Bagian Akademik dan berdasarkan Click here to enter text.
adalah benar mahasiswa tersebut telah menyelesaikan semua kewajiban akademik Click here to enter
text., oleh karena itu mohon dapat diterbitkan surat keterangan pengganti lembar pengesahan Click
here to enter text.
Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yogyakarta, (pilih tanggal)

(input nama Kaprodi)

NIP. (input NIP/NIU)
 UNIVERSITAS GADJAH MADA e-Form No. DTM SV/3A

SEKOLAH VOKASI
DEPARTEMEN TEKNIK MESIN
Jl. Yacaranda Sekip Unit IV, Yogyakarta, 55281, Telp./Faks.: (0274) 548637
Laman: http://teknikmesin.sv..ugm.ac.id – Email: dme@ugm.ac.id

SURAT KETERANGAN PENGGANTI LEMBAR PENGESAHAN

NOMOR:_______/UN1/ / / /2020

Bertandatangan di bawah ini Ketua Departemen Teknik Mesin, Sekolah Vokasi, Universitas Gadjah
Mada Yogyakarta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : (input nama)
No. Mahasiswa : __/______/SV/_____
Program Studi : (input alamat)
No. Telp/HP. : (input nomor telp./HP)
Judul Karya Akhir :
Tanggal Ujian :
Pembimbing :
Penguji :

menurut data akademik adalah benar mahasiswa tersebut telah dinyatakan selesai semua kewajiban
atas tugas akhir/magang
Surat Keterangan ini digunakan sebagai pengganti lembar pengesahan pada naskahClick here to enter
text.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana perlunya.

Yogyakarta, _________________
Ketua Departemen,

Dr. Benidiktus Tulung Prayoga, S.T., M.T.

NIP. 19760425 200212 1 005