e-Form No.

DTMSV/1A

Kepada Yth.
Ketua Program Studi D3 Teknik Mesin
Sekolah Vokasi
Universitas Gadjah Mada

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Bagas Kristianto Nugroho
NIM : 17/415789/SV/13654
Program Studi : D3 Teknik Mesin
Alamat : Jalan RSU gang Cemara 1/17 RT02 RW09 Wonosobo
No. Telp/HP. : 081215008238
Tempat Magang : PT. PLN (Persero) Pusharlis UPPW II
Tanggal pelaksanaan magang : 20 Januari 2020 – 23 Maret 2020
mengajukan permohonan Surat Pengantar Prosedur Permohonan Pengajuan Surat Keterangan
Pengganti Lembar Pengesahan Magang Berikut kami lampirkan data pendukung*). Mohon
berkenan mengabulkan permohonan ini.
Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 14 Februari 2022

Bagas Kristianto Nugroho

NIM. 17/415789/SV/13654
 e-Form No. DTMSV/1A

Kepada Yth.
Ketua Departemen Teknik Mesin
Sekolah Vokasi
Universitas Gadjah Mada

Dengan hormat,
Bertandatangan di bawah ini Ketua Program Studi Teknik Mesin Departemen Teknik Mesin, Sekolah
Vokasi, Universitas Gadjah Mada Yogyakarta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : Bagas Kristianto Nugroho
NIM : 17/415789/SV/13654
Program Studi : D3 Teknik Mesin
Alamat : Jalan RSU gang Cemara 1/17 RT02 RW09 Wonosobo
No. Telp/HP. : 081215008238
Tempat Magang : PT. PLN (Persero) Pusharlis UPPW II
Tanggal pelaksanaan Magang : 6 Januari 2020 – 23 Maret 2020
menurut verifikasi data yang ada di Bagian Akademik dan berdasarkan Laporan Magang adalah benar
mahasiswa tersebut telah menyelesaikan semua kewajiban akademik Magang, oleh karena itu mohon
dapat diterbitkan surat keterangan pengganti lembar pengesahan Magang.
Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 14 Februari 2022

Budi Basuki, S.T., M.Eng.

NIP. 1111997506201201101
 SURAT KETERANGAN
PENGGANTI LEMBAR PENGESAHAN
NOMOR: /UN1/ / / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Departemen Teknik Mesin, Sekolah Vokasi,
Universitas Gadjah Mada Yogyakarta menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : Bagas Kristianto Nugroho
No. Mahasiswa : 17/415789/SV/13654
Program Studi : D3 Tenik Mesin
Tempat Magang : PT. PLN (Persero) Pusharlis UPPW II
Tanggal Pelaksanaan : 6 Januari 2020 – 23 Maret 2020
Dosen Pembimbing : Aris Hendaryanto, S.T., M.Eng.
menurut data akademik adalah benar mahasiswa tersebut telah dinyatakan selesai
semua kewajiban atas kerja praktik/magang.
Surat Keterangan ini digunakan sebagai pengganti lembar pengesahan pada naskah
Kerja Praktik/Magang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana perlunya.

Yogyakarta, 14 Februari 2022

Ketua Departemen,

Dr. Lilik Dwi Setyana, S.T. MT.

NIP 197703312002121002