PARIKESIT TEAM

POLITEKNIK NEGERI JAKARTA

Sekretariat Workshop KSM MHE PNJ
Kampus Baru UI Depok 16425 Telp. 085161340209
Email: mobilhematenergipnj@gmail.com

Nomor : 06/PL3/EXT/SPp/SEM2023/PARIKESIT/IV/2023
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Surat Izin Orang Tua

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua : Timbul Hutabarat
Nama Mahasiswa : Oswin Tolova Hutabarat
NIM : 21024210226
Jurusan : Teknik Mesin
Program Studi : Pembangkit Tenaga Listrik
Kelas : POP-4A
Alamat : JL.Putra I No.23 Pondok Duta I RT013/014
Kel.Tugu, Kec. Cimanggis, Kota Depok

Dengan ini memberikan izin pada anak kami untuk mengikuti kegiatan kompetisi Shell Eco
Marathon Asia Pasific – Middle East yang akan diselenggarakan di Cuircuit Mandalika,
Lombok. Kegiatan kompetisi akan dilaksanakan pada 27 Juni 2023 – 11 Juli 2023.
Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Depok, 17 April 2023

Orang Tua Mahasiswa

Timbul Hutabarat
 PARIKESIT TEAM
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Sekretariat Workshop KSM MHE PNJ
Kampus Baru UI Depok 16425 Telp. 085161340209
Email: mobilhematenergipnj@gmail.com

Nomor : 07/PL3/EXT/SPp/SEM2023/PARIKESIT/IV/2023
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Surat Izin Orang Tua

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua : Suryati
Nama Mahasiswa : Safa Alifah
NIM : 2102311071
Jurusan : Teknik Mesin
Program Studi : Teknik Mesin
Kelas : Mprn-4A
Alamat : Jl. Rawamangun Muka Timur No. 18

Dengan ini memberikan izin pada anak kami untuk mengikuti kegiatan kompetisi Shell Eco
Marathon Asia Pasific – Middle East yang akan diselenggarakan di Cuircuit Mandalika,
Lombok. Kegiatan kompetisi akan dilaksanakan pada 27 Juni 2023 – 11 Juli 2023.
Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Depok, 17 April 2023

Orang Tua Mahasiswa

Suryati
 PARIKESIT TEAM
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Sekretariat Workshop KSM MHE PNJ
Kampus Baru UI Depok 16425 Telp. 085161340209
Email: mobilhematenergipnj@gmail.com

Nomor : 08/PL3/EXT/SPp/SEM2023/PARIKESIT/IV/2023
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Surat Izin Orang Tua

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua : Ilmu Hidayat
Nama Mahasiswa : Muhammad Aufar Ghiffari
NIM : 2102321042
Jurusan : Teknik Mesin
Program Studi : Teknologi Rekayasa Konversi Energi
Kelas : En-4A
Alamat : Kp. Tangkolo Rt 05/01 Desa Tugubandung
Kec. Kabandungan Kab. Sukabumi

Dengan ini memberikan izin pada anak kami untuk mengikuti kegiatan kompetisi Shell Eco
Marathon Asia Pasific – Middle East yang akan diselenggarakan di Cuircuit Mandalika,
Lombok. Kegiatan kompetisi akan dilaksanakan pada 27 Juni 2023 – 11 Juli 2023.
Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Depok, 17 April 2023

Orang Tua Mahasiswa

Ilmu Hidayat
 PARIKESIT TEAM
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Sekretariat Workshop KSM MHE PNJ
Kampus Baru UI Depok 16425 Telp. 085161340209
Email: mobilhematenergipnj@gmail.com

Nomor : 09/PL3/EXT/SPp/SEM2023/PARIKESIT/IV/2023
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Surat Izin Orang Tua

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua : Andi Sofyan
Nama Mahasiswa : Muhammad Rizky Rifaldy
NIM : 2102311048
Jurusan : Teknik Mesin
Program Studi : Teknik Mesin
Kelas : Mprod-4D
Alamat :

Dengan ini memberikan izin pada anak kami untuk mengikuti kegiatan kompetisi Shell Eco
Marathon Asia Pasific – Middle East yang akan diselenggarakan di Cuircuit Mandalika,
Lombok. Kegiatan kompetisi akan dilaksanakan pada 27 Juni 2023 – 11 Juli 2023.
Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Depok, 17 April 2023

Orang Tua Mahasiswa

Andi Sofyan
 PARIKESIT TEAM
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Sekretariat Workshop KSM MHE PNJ
Kampus Baru UI Depok 16425 Telp. 085161340209
Email: mobilhematenergipnj@gmail.com

Nomor : 10/PL3/EXT/SPp/SEM2023/PARIKESIT/IV/2023
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Surat Izin Orang Tua

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua : Supawardi
Nama Mahasiswa : Hanafi Fajar Wibowo
NIM : 2002321039
Jurusan : Teknik Mesin
Program Studi : Teknik Rekayasa Konversi Energi
Kelas : En-6B
Alamat : Lubang Buaya Rt 002 / Rw 002 Lubang
Buaya Cipayung

Dengan ini memberikan izin pada anak kami untuk mengikuti kegiatan kompetisi Shell Eco
Marathon Asia Pasific – Middle East yang akan diselenggarakan di Cuircuit Mandalika,
Lombok. Kegiatan kompetisi akan dilaksanakan pada 27 Juni 2023 – 11 Juli 2023.
Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Depok, 17 April 2023

Orang Tua Mahasiswa

Supawardi
 PARIKESIT TEAM
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Sekretariat Workshop KSM MHE PNJ
Kampus Baru UI Depok 16425 Telp. 085161340209
Email: mobilhematenergipnj@gmail.com

Nomor : 11/PL3/EXT/SPp/SEM2023/PARIKESIT/IV/2023
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Surat Izin Orang Tua

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua : Sumaryenti
Nama Mahasiswa : Ahlul Haq Can
NIM : 2102321005
Jurusan : Teknik Mesin
Program Studi : Teknik Rekayasa Konversi Energi
Kelas :
Alamat :

Dengan ini memberikan izin pada anak kami untuk mengikuti kegiatan kompetisi Shell Eco
Marathon Asia Pasific – Middle East yang akan diselenggarakan di Cuircuit Mandalika,
Lombok. Kegiatan kompetisi akan dilaksanakan pada 27 Juni 2023 – 11 Juli 2023.
Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Depok, 17 April 2023

Orang Tua Mahasiswa

Sumaryenti
 PARIKESIT TEAM
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Sekretariat Workshop KSM MHE PNJ
Kampus Baru UI Depok 16425 Telp. 085161340209
Email: mobilhematenergipnj@gmail.com

Nomor : 12/PL3/EXT/SPp/SEM2023/PARIKESIT/IV/2023
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Surat Izin Orang Tua

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua : Baitiningsih
Nama Mahasiswa : Arif Fathan
NIM : 2102321050
Jurusan : Teknik Mesin
Program Studi : Teknik Rekayasa Konversi Energi
Kelas : EN 4A
Alamat : Lapangan Bukit Duri, No.35, rt002/rw012,
Kelurahan Bukit Duri, Kecamatan Tebet,
Jakarta Selatan.

Dengan ini memberikan izin pada anak kami untuk mengikuti kegiatan kompetisi Shell Eco
Marathon Asia Pasific – Middle East yang akan diselenggarakan di Cuircuit Mandalika,
Lombok. Kegiatan kompetisi akan dilaksanakan pada 27 Juni 2023 – 11 Juli 2023.
Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Depok, 17 April 2023

Orang Tua Mahasiswa

Baitiningsih
 PARIKESIT TEAM
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Sekretariat Workshop KSM MHE PNJ
Kampus Baru UI Depok 16425 Telp. 085161340209
Email: mobilhematenergipnj@gmail.com

Nomor : 13/PL3/EXT/SPp/SEM2023/PARIKESIT/IV/2023
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Surat Izin Orang Tua

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua : N B Sriyanto
Nama Mahasiswa : Nazwa Nursilliyah Inadita Putri
NIM : 2203321054
Jurusan : Teknik Elektro
Program Studi : Elektronika Industri
Kelas : EC-2A
Alamat : Jalan Lembah II Rt 001/Rw 007 Kel. Pasir
Gunung Selatan, Kec. Cimanggis, Kota
Depok - Jawa Barat 16451

Dengan ini memberikan izin pada anak kami untuk mengikuti kegiatan kompetisi Shell Eco
Marathon Asia Pasific – Middle East yang akan diselenggarakan di Circuit Mandalika, Lombok.
Kegiatan kompetisi akan dilaksanakan pada 27 Juni 2023 – 11 Juli 2023.
Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Depok, 17 April 2023

Orang Tua Mahasiswa

N B Sriyanto

Nomor : 14/PL3/EXT/SPp/SEM2023/PARIKESIT/IV/2023
 PARIKESIT TEAM
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Sekretariat Workshop KSM MHE PNJ
Kampus Baru UI Depok 16425 Telp. 085161340209
Email: mobilhematenergipnj@gmail.com

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Surat Izin Orang Tua

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua : Hendi Wahyudi
Nama Mahasiswa : Mochamad Taufiq Evan W
NIM : 2102411051
Jurusan : Teknik Mesin
Program Studi : Manufaktur
Kelas : Man-4B
Alamat :

Dengan ini memberikan izin pada anak kami untuk mengikuti kegiatan kompetisi Shell Eco
Marathon Asia Pasific – Middle East yang akan diselenggarakan di Circuit Mandalika, Lombok.
Kegiatan kompetisi akan dilaksanakan pada 27 Juni 2023 – 11 Juli 2023.
Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Depok, 17 April 2023

Orang Tua Mahasiswa

Hendi Wahyudi

Nomor : 15/PL3/EXT/SPp/SEM2023/PARIKESIT/IV/2023
Lampiran : 1 Lembar
 PARIKESIT TEAM
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Sekretariat Workshop KSM MHE PNJ
Kampus Baru UI Depok 16425 Telp. 085161340209
Email: mobilhematenergipnj@gmail.com

Perihal : Surat Izin Orang Tua

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua : Dian Puspa Rini
Nama Mahasiswa : Adhitya Mahendra
NIM : 2202311046
Jurusan : Teknik mesin
Program Studi : Teknik mesin
Kelas : ME-2B
Alamat : Jl. Pramuka raya no 52 mampang pancoran
mas depok

Dengan ini memberikan izin pada anak kami untuk mengikuti kegiatan kompetisi Shell Eco
Marathon Asia Pasific – Middle East yang akan diselenggarakan di Circuit Mandalika, Lombok.
Kegiatan kompetisi akan dilaksanakan pada 27 Juni 2023 – 11 Juli 2023.
Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Depok, 17 April 2023

Orang Tua Mahasiswa

Dian Puspa Rini

Nomor : 16/PL3/EXT/SPp/SEM2023/PARIKESIT/IV/2023
Lampiran : 1 Lembar
 PARIKESIT TEAM
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Sekretariat Workshop KSM MHE PNJ
Kampus Baru UI Depok 16425 Telp. 085161340209
Email: mobilhematenergipnj@gmail.com

Perihal : Surat Izin Orang Tua

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua : Aisah
Nama Mahasiswa : Mohamad Fazri Nurcahya
NIM : 2202311078
Jurusan : Teknik Mesin
Program Studi : Teknik Mesin
Kelas :
Alamat :

Dengan ini memberikan izin pada anak kami untuk mengikuti kegiatan kompetisi Shell Eco
Marathon Asia Pasific – Middle East yang akan diselenggarakan di Circuit Mandalika, Lombok.
Kegiatan kompetisi akan dilaksanakan pada 27 Juni 2023 – 11 Juli 2023.
Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Depok, 17 April 2023

Orang Tua Mahasiswa

Aisah

Nomor : 17/PL3/EXT/SPp/SEM2023/PARIKESIT/IV/2023
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Surat Izin Orang Tua
 PARIKESIT TEAM
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Sekretariat Workshop KSM MHE PNJ
Kampus Baru UI Depok 16425 Telp. 085161340209
Email: mobilhematenergipnj@gmail.com

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua : Soeki Afrazi
Nama Mahasiswa : Mohamad Rivaldy Ekky Afrazi
NIM : 2202431008
Jurusan : Teknik Mesin
Program Studi : Teknologi Rekayasa Konversi Energi
Kelas :
Alamat :

Dengan ini memberikan izin pada anak kami untuk mengikuti kegiatan kompetisi Shell Eco
Marathon Asia Pasific – Middle East yang akan diselenggarakan di Circuit Mandalika, Lombok.
Kegiatan kompetisi akan dilaksanakan pada 27 Juni 2023 – 11 Juli 2023.
Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Depok, 17 April 2023

Orang Tua Mahasiswa

Soeki Afrazi
 PARIKESIT TEAM
POLITEKNIK NEGERI JAKARTA
Sekretariat Workshop KSM MHE PNJ
Kampus Baru UI Depok 16425 Telp. 085161340209
Email: mobilhematenergipnj@gmail.com