KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3578232408230003
: ARYA DWIASMADI PUTRA Desa/Kelurahan : JAMBANGAN
Alamat : JLN. JAMBANGAN 73 Kecamatan : JAMBANGAN
RT/RW : 001/002 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60232 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ARYA DWIASMADI PUTRA 3578230207960004 LAKI-LAKI SURABAYA 02-07-1996 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA O
2 MARDHIANA AMALIA DESSY FADZRINA 3514124112950004 PEREMPUAN PASURUAN 01-12-1995 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 18-12-2022 KEPALA KELUARGA WNI - MOCHAMAD SURIP SRI TILAWATI
2 KAWIN TERCATAT 18-12-2022 ISTRI WNI - M. ILHAM SETYA ARININ
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 24-08-2023
PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

ARYA DWIASMADI PUTRA Dr. EDDY CHRISTIJANTO, Drs., M.SI

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196807311988091001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN