Anda di halaman 1dari 1

KARTU KELUARGA

No.3506011803220003
Nama Kepala Keluarga : HARRY PRASETYO ADI Desa/Kelurahan : PUNJUL
Alamat : DSN DARUNGAN Kecamatan : PLOSOKLATEN
RT/RW : 005/007 Kabupaten/Kota : KEDIRI
Kode Pos : 64175 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HARRY PRASETYO ADI 3506160611820004 LAKI-LAKI KEDIRI 06-11-1982 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 AMELIA CLARA YUSTIKA MURDANINGRUM 3506096705980002 PEREMPUAN KEDIRI 27-05-1998 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 04-06-2021 KEPALA KELUARGA WNI - - MULYONO ASTINI
2 KAWIN TERCATAT 04-06-2021 ISTRI WNI - - GALUH SETYAWAN HENY PURWANINGSIH
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 18-03-2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN


PENCATATAN SIPIL KABUPATEN KEDIRI

HARRY PRASETYO ADI WIRAWAN, S.E., M.M.Ak.


Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197105301997031005
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai