KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3506171403240018
: ANDI YUDA PRATAMA Desa/Kelurahan : PELEM
Alamat : JL. BEDADUNG Kecamatan : PARE
RT/RW : 001/003 Kabupaten/Kota : KEDIRI
Kode Pos : 64213 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ANDI YUDA PRATAMA 3506172707940001 LAKI-LAKI KEDIRI 27-07-1994 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 DINDA PUTRI HARIYONO 3506196412980001 PEREMPUAN KEDIRI 24-12-1998 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 24-02-2024 KEPALA KELUARGA WNI - SUATMAJI TUMINAH
2 KAWIN TERCATAT 24-02-2024 ISTRI WNI - SETIYO HARIYONO ANA SIYAMUL MAHFUDHOH
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 14-03-2024
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN KEDIRI

ANDI YUDA PRATAMA WIRAWAN, S.E., M.M.Ak.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197105301997031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN