KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 6471040808220009
: JODY HERMAWAN Desa/Kelurahan : MEKAR SARI
Alamat : JL JEND A YANI NO 08 Kecamatan : BALIKPAPAN TENGAH
RT/RW : 008/- Kabupaten/Kota : KOTA BALIKPAPAN
Kode Pos :0 Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 JODY HERMAWAN 6471043101950004 LAKI-LAKI BALIKPAPAN 31-01-1995 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA O
2 AYU NOVIA S, SH 6471036211940002 PEREMPUAN TENGGARONG 22-11-1994 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 23-07-2022 KEPALA KELUARGA WNI - MUHAMMAD SUKHAYES TITIN GANDARIA
2 KAWIN TERCATAT 23-07-2022 ISTERI WNI - EDI SANTOSO SITI FATIMAH
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS
Dikeluarkan Tanggal: 08-08-2022
KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JODY HERMAWAN HASBULLAH HELMI, AP, M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197608271996031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN