Nomor : /MA/II/2018

Lampiran : 1 (Satu) berkas

Perihal : Permohonan Izin Menyelanggarakan
Pelayanan Laboratorium Klinik

Yang terhormat,
Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan laboratorium dengan
klasifikasi Laboraorium Pratama

Nama : Laboratorium Mitra Asih

Alamat : Jl. Raya Cisoka Kp. Panggang Rt.003/003 Desa
Selapajang Kec. Cisoka Kab. Tangerang - Banten
Kelurahan/ Desa Selapajang
Kecamatan Cisoka
Kabupaten Tangerang
Penanggung Jawab Teknis : Hendri Harniwan, Amd. AK

Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap satu :

1. Fotocopy KTP yang tertera dalam Akte Pendirian yang masih berlaku
2. Fotocopy akte pendirian badan hukum pemohon.
3. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak
Milik/Sewa/Kontrak.
4. Fotocopy IMB (Izin Mendirikan Bangunan) sesuai peruntukannya.
5. Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU)
6. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan.
7. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab teknis (Form A1)
8. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi (Form A2)
9. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu (Form A3)
10. Data kelengkapan bangunan (Form A4)
11. Data kelengkapan peralatan (Form A5)
12. Daftar alat-alat kedokteran
13. Daftar jenis pemeriksaan
14. Daftar ketenagaan / pegawai
15. Rekomendasi Puskesmas
16. Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu & 1 (Satu) SD UKS diketahui Kepala
Puskesmas, Kader Posyandu dan Kepala Sekolah
17. Fotocopy Tanda Terima Pengurusan Surat Izin Praktik Dokter penanggung jawab,
Pelaksana Harian dan tenaga kesehatan dari dinas kesehatan kabupaten Tangerang.
18. Rekomendasi dari organisasi profesi.
19. MOU Pembuangan Limbah Medis padat & Cair.
20. Fotocopy SK dan Surat Izin Laboratorium lama (bagi perpanjangan)

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Tangerang, 02 April 2018

Materai Rp. 6000,-

(Hendri Harniwan, Amd. AK)

Form A1

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hendri Harniwan, Amd. AK

Alamat : Perumahan Bukit Gading Balaraja Blok. M8 No.12A
Rt.002/007 Desa Cangkudu Kecamatan Balaraja
Kab. Tangerang – Banten. 15610
Tempat Tanggal lahir : Garut, 24 Maret 1985
Pendidikan : D.III Analis Kesehatan
Tahun Lulus : 2007

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penggung jawab teknis pada :

Nama : Laboratorium Mitra Asih

Alamat : Jl. Raya Cisoka Kp. Panggang Rt.003/003 Desa Selapajang
Kec. Cisoka Kab. Tangerang - Banten

Dimulai sejak Laboratorium Mitra Asih tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak
bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada laboratorium klinik lain.

Terlampir kami sampaikan :

1. Fotokopi Surat Keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada
laboratorium
2. Fotokopi ijazah kesarjanaan/brevet keahlian.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tangerang, 02 April 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(Hendri Harniwan, Amd. AK)

 Form A2
*)
SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS / ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indah Permatasari

Alamat : Jl. Raya Santika Kp.Gudang Rt.002/006 Ds.
Pasirnangka Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang – Banten
15720
Tempat Tanggal lahir : Palembang, 06 Mei 1998
Pendidikan : SMK Yasri Medika
Tahun Lulus : 2016

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis / administrasi *) pada :

Nama : Laboratorium Mita Asih

Alamat : Jl. Raya Cisoka Kp. Panggang Rt.003/003 Desa
Selapajang Kec. Cisoka Kab. Tangerang - Banten

Dimulai sejak Laboratorium Mitra Asih tersebut melaksanakan kegiatan.

Terlampir kami sampaikan fotocopi ijazah.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tangerang, 02 April 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(Indah Permatasari)
 Form A3
PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI
PROGRAM PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hendri Harniwan, Amd. AK

Pemilik Laboratorium : Laboratorium Mitra Asih
Alamat : Jl. Raya Cisoka Kp. Panggang Rt.003/003 Desa
Selapajang Kec. Cisoka Kab. Tangerang - Banten

Dengan ini menyatakan bahwa :

Laboratorium Mitra Asih bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu Eksternal.

Tangerang , 02 April 2018

Mengetahui,
Penanggung jawab teknis
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

( Hendri Harniwan, Amd. AK )

( …………………………. )
 Form A4

DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM MITRA ASIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hendri Harniwan, Amd. AK

Alamat : Perumahan Bukit Gading Balaraja Blok. M8 No.12A
Rt.002/007 Desa Cangkudu Kecamatan Balaraja
Kab. Tangerang – Banten. 15610

Dengan ini menyatakan bahwa rencana kelengkapan gedung untuk :

Nama : Laboratorium Mitra Asih

Alamat : Jl. Raya Cisoka Kp. Panggang Rt.003/003 Desa
Selapajang Kec. Cisoka Kab. Tangerang - Banten

Adalah sebagai berikut

No Jenis Kelengkapan Keterangan

1. Meja 2 Buah
2. Kursi 2 Buah
3. Komputer 1 Unit
4. Printer 1 Unit
5. Wastapel 1 Buah
6. Kulkas 1 Buah
7. Air Conditioner (AC) 1 Unit
8. Ruangan 2 x 6 Meter

Tangerang, 02 April 2018

Pemohon

(Hendri Harniwan, Amd. AK)

 Form A5

DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hendri Harniwan, Amd. AK

Pemilik Laboratorium : Laboratorium Mitra Asih
Alamat : Jl. Raya Cisoka Kp. Panggang Rt.003/003 Desa
Selapajang Kec. Cisoka Kab. Tangerang - Banten

Dengan ini menyatakan bahwa laboratorium tersebut telah memiliki kelengkapan

peralatan sebagai berikut :

No Jenis Peralatan Jumlah Keterangan

1. Sysmex KX21 1 Unit Baik
2. Centrifuge 1 Unit Baik
3. Semi auto chemistry analyzer 1 Unit Baik
4. Micropipet 3 Unit Baik
5. Roller mixer 1 Unit Baik
6. Plat Widal 1 Unit Baik
7. Blue tips 500 pcs Baik
8. Yellow tips 500 pcs Baik
9. White tips 500 pcs Baik
10. Tourniquet 2 Unit Baik
11. Tabung reaksi 500 pcs Baik
12. Tabung edta 100 pcs Baik
13. Autocheck GCU 3 in 1 1 Unit Baik

Tangerang, 02 April 2018

Pemohon

(Hendri Harniwan, Amd. AK)

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV:

Yayasan Karunia Illahi

Nama Laboratorium : Laboratorium Mitra Asih

Alamat : Jl. Raya Cisoka Kp. Panggang
Rt / Rw 003/003 Desa / Kel Selapajang
Wilayah Kerja Puskesmas Cisoka
Kecamatan Cisoka
Telepon 0813-1882-7763 Kode Pos 15730

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :

1. Nama Posyandu : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................
Rt./Rw ................ Kelurahan ...........................................
Kecamatan .......................................................................
Telepon .................................. Kode Pos ...........................

2. Nama Posyandu : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................
Rt./Rw ................ Kelurahan ...........................................
Kecamatan .......................................................................
Telepon .................................. Kode Pos ..........................

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

a. …………………………………………………………………...…………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cisoka Ketua Badan Hukum/ Pemilik: ..…….
Kecamatan Cisoka Yayasan Karunia Illahi

( …………………………………………. ) ( …………………………………………. )
NIP.
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik : Yayasan Karunia Illahi

Nama Laboratorium : Laboratorium Mitra Asih

Alamat : Jl. Raya Cisoka Kp. Panggang
Rt / Rw 003/003. Desa / Kel Selapajang
Wilayah Kerja Puskesmas Cisoka
Kecamatan Cisoka
Telepon 0813-1882-7763 Kode Pos 15730

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :

Nama Posyandu : ………………………………………………………………

Alamat : Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
....................................................................................................................
Dengan waktu pemberian ..........................................................................................
.......................................................................

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kader Posyandu ..…………………………… Ketua Badan Hukum/ Pemilik : ……..
Desa …………………… RT/RW …… /…… Yayasan Karunia Illahi

( …………………………………………. ) ( …………………………………………. )
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik: Yayasan Karunia Illahi

Nama Laboratorium : Laboratorium Mitra Asih

Alamat : Jl. Raya Cisoka Kp. Panggang
Rt / Rw 003/003. Desa / Kel Selapajang
Wilayah Kerja Puskesmas Cisoka
Kecamatan Cisoka
Telepon 0813-1882-7763 Kode Pos 15730

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :

Nama Posyandu : ………………………………………………………………

Alamat : Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
....................................................................................................................
Dengan waktu pemberian ..........................................................................................
.......................................................................

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kader Posyandu ..…………………………… Ketua Badan Hukum/ Pemilik : ….….
Desa …………………… RT/RW …… /…… Yayasan Karunia Illahi

( …………………………………………. ) ( …………………………………………. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik : Yayasan Karunia Illahi

Nama Laboratorium : Laboratorium Mitra Asih

Alamat : Jl. Raya Cisoka Kp. Panggang
Rt / Rw 003/003. Desa / Kel Selapajang
Wilayah Kerja Puskesmas Cisoka
Kecamatan Cisoka
Telepon 0813-1882-7763 Kode Pos 15730

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :

1. Nama Sekolah : ..............................................................................

Alamat : …..........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

a. …………………………………………………………………...…………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cisoka Ketua Badan Hukum/ Pemilik : .…….
Kecamatan Cisoka Yayasan Karunia Illahi

( …………………………………………. ) ( …………………………………………. )
NIP.
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik: .Yayasan Karunia Illahi

Nama Laboratorium : Laboratorium Mitra Asih

Alamat : Jl. Raya Cisoka Kp. Panggang
Rt / Rw 003/003. Desa / Kel Selapajang
Wilayah Kerja Puskesmas Cisoka
Kecamatan Cisoka
Telepon 0813-1882-7763 Kode Pos 15730

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :

Nama Sekolah : ………………………………………………………………

Alamat : Jl. …………………………………………………………
Rt / Rw …………. Desa / Kel ……………………….
Kecamatan ……………………………………………...
Telepon ………………………….. Kode Pos …………

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
....................................................................................................................
Dengan waktu pemberian ..........................................................................................
.......................................................................

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kepala Sekolah ..…………………………… Ketua Badan Hukum/ Pemilik : ….….
Desa …………………… RT/RW …… /…… Yayasan Karunia Illahi

( …………………………………………. ) ( …………………………………………. )