SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : Siti Mariah

Alamat : Jl Cemara Blok I GG I No 22 Kel. Lagoa Kec. Koja Jakarta Utara

No Telp / HP : 082211861001

Nama Perusahaan : Klinik Pratama dr Sriwidiani

Jabatan : Perawat

Bidang Usaha : Pelayanan Kesehatan

Jenis Usaha : Klinik Pratama

Dengan ini menyatakan tidak akan melakukan :

 Tindakan aborsi

 Tindakan anastesi umum dan spinal

 Tidak rawat inap ( jika klinik utama non rawat inap )

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
terbukti surat ini tidak benar dan / atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan izin klinik
yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang –
undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal
demi hukum.

Jakarta, 01 November 2023

Yang menyatakan

Siti Mariah
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : Nurmalasari

Alamat : Kmp Sukapura Rt 07 RW 01 Kel. Sukapura Kec. Cilincing Jakarta

Utara

No Telp / HP : 087816646206

Nama Perusahaan : Klinik Pratama dr Sriwidiani

Jabatan : Perawat

Bidang Usaha : Pelayanan Kesehatan

Jenis Usaha : Klinik Pratama

Dengan ini menyatakan tidak akan melakukan :

 Tindakan aborsi

 Tindakan anastesi umum dan spinal

 Tidak rawat inap ( jika klinik utama non rawat inap )

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
terbukti surat ini tidak benar dan / atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan izin klinik
yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang –
undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal
demi hukum.

Jakarta, 01 November 2023

Yang menyatakan

Nurmalasari