HARSA BAKRI & PARTNERS

Jl. Rawamangun Raya No. 19, Rawamangun, Pulo Gadung, Jakarta Timur, 13220
T: 0411-7777 | E: contact@ya ok ini blm diisi.com | W: www.yaokgoodluck.com

SURAT KUASA KHUSUS

No. 19/SKK.TUN/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : dr. Indri Sumarno
Kewarganegaraan : Indonesia
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : dokter
Alamat : Padang, 10 Oktober 1975

Untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”, dan yang dalam perkara ini memilih
domisili di Kantor kuasanya sebagaimana akan disebut di bawah ini, dengan ini memberikan
kuasa kepada:

1. XXXX
2. XXXX
3. XXXX

Semuanya Warga Negara Indonesia, Advokat/Penasihat Hukum pada Kantor Advokat

“XXXX”, yang beralamat di XXXXX selanjutnya baik bersama-sama atau sendiri-sendiri
disebut sebagai “Penerima Kuasa”.

-------------------------------------------------- KHUSUS-------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Para Pemberi Kuasa, mendampingi, mewakili kepentingan
Pemberi Kuasa selaku Penggugat di Pengadilan Tata Usaha Negara Jakarta sehubungan
dengan telah diterbitkannya Surat Keputusan Direktur Nomor: 097/SK/III/2022 tentang
Pemberhentian Memberikan Pelayanan dan Penelitian di Rumah Sakit Pendidikan Bintang
atas nama dr. Indri Sumarno, tertanggal 3 Maret 2022, yang telah diterbitkan oleh Direktur
Rumah Sakit Pendidikan Bintang yang berkedudukan di Jalan XXXXXX, untuk
selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT.
 HARSA BAKRI & PARTNERS
Jl. Rawamangun Raya No. 19, Rawamangun, Pulo Gadung, Jakarta Timur, 13220
T: 0411-7777 | E: contact@ya ok ini blm diisi.com | W: www.yaokgoodluck.com

Bahwa Penerima Kuasa diberi kuasa untuk membuat dan menandatangani surat-surat,
menghadap pejabat yang berwenang di Pengadilan Tata Usaha Negara Jakarta, mengajukan
gugatan, menghadiri semua persidangan, mengajukan keberatan-keberatan, bantahan-
bantahan, perlawanan, memberikan pendapat hukum di depan pejabat-pejabat yang
berwenang dan terkait, mewakili Pemberi Kuasa untuk melaksanakan segala tindakan-
tindakan untuk pengurusan perkara tersebut dan memberikan keterangan-keterangan yang
menurut hukum wajib diberikan; menandatangani, menerima dan menjawab surat-surat,
mengajukan Replik, Kesimpulan, mengajukan dan menolak saksi-saksi dan bukti-bukti;
Singkatnya Penerima Kuasa diberi hak untuk melakukan segala tindakan hukum yang
berguna dan bermanfaat bagi Para Pemberi Kuasa; selanjutnya untuk menilai dan
melaksanakan segala sesuatu yang dianggap perlu, cepat, bermanfaat dan tepat yang sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat kuasa ini dikeluarkan berdasarkan hak retensi dan hak substitusi baik
seluruhnya maupun sebagian yang dikuasakan ini kepada orang lain dan dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Jakarta, 1 Juni 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Janet Usada, S.H. dr. Indri Sumarno

 HARSA BAKRI & PARTNERS
Jl. Rawamangun Raya No. 19, Rawamangun, Pulo Gadung, Jakarta Timur, 13220
T: 0411-7777 | E: contact@ya ok ini blm diisi.com | W: www.yaokgoodluck.com

Ade Saragih, S.H.

Jamal Utami, S.H.

Cakra Sihombing, S.H.