S U R A T K U A S A

YANG BERTANDA-TANGAN DI BAWAH INI:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

DENGAN INI MEMBERI KUASA KEPADA :

Agus Riyadi SH.,MM.,MH

Advokat/Pengacara yang beralamat di Kantor Advokat dan Konsultan Hukum LAW FIRM A.RIYADI
Advocates & Legal Consultant , yang beralamat di Jl. Raya Solo Tawangmangu km 9.5 Mojolaban,
Kebaikan, Sapen Sukoharjo, Kabupaten Sukoharjo, Jawa Tengah 57554 – Indonesia.
Baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama.

------------------------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta mewakili Pemberi Kuasa untuk membuat, menandatangani, dan mengajukan
Upaya Hukum Banding atas Putusan Perkara No.XXXX terhadap saudari. XXX yang beralamat di
XXXX dengan Ibu. XXX, ke Pengadilan Tinggi Jakarta melalui Pengadilan Negeri Jakarta Utara.

Mengenai hal tersebut selanjutnya selaku Advokat & Penasehat Hukum dari Pemberi Kuasa, Penerima
Kuasa diberi hak untuk melakukan segala upaya-upaya hukum secara seluas-luasnya tanpa terkecuali,
termasuk untuk menghubungi pihak-pihak lain ataupun pejabat yang berwenang berkaitan dengan atau
menyangkut kepentingan pemberi kuasa, Pengadilan Negeri Tinggi Jakarta atau instansi pemerintah Kota
Jakarta Utara dan instansi–instansi pemerintah lainnya, membuat dan atau menandatangani surat-surat
atau akta-akta, mengajukan segala permohonan yang bersangkutan langsung atau tidak langsung dengan
perkara Pemberi Kuasa, memberikan segala keterangan, memajukan bukti-bukti minta didengar saksi-saksi,
meminta Pemeriksaan Ulangan (revisie) yang merugikan dan melakukan upaya-upaya hukum lainnya yang
dianggap perlu guna membela serta mempertahankan kepentingan pemberi kuasa, sebagaimana layaknya
dapat dilakukan oleh Advokat & Penasihat Hukum dan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Kuasa ini diberikan dengan Hak Substitusi dan Retensi bagi penerimanya.

Jakarta,

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

Agus Riyadi SH.,MM.,MH