KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

PROGRAM KIA

1 Apakah di keluarga Anda mempunyai balita a) Ya,lanjut ke no 2

atau ibu hamil? b) Tidak, lanjut ke no 12
2 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana a) Rumah sakit
tempat melahirkan b) Bidan
c) Dukun
d) Rumah sendiri
3 Siapakah rencana penolong persalinannya a) Dokter b) Bidan c)
Dukun d)
Sendiri/keluarga
4 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali a) Tidak pernah,
ibu melakukan pemeriksaan kehamilan? Alasan…………………
b) 1-3,
Alasan……………….
c) 4 atau lebih
5 Pada kehamilan anak terakhir , apakah ibu a) ya,sebutkan !
mengalami gangguan kehamilan b) tidak
6 Siapakah yang menolong persalinan anak a) Dokter
terakhir Anda? b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/keluarga
7 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi a) Bayi :
kematian (satu tahun terakhir) 1. Ya, penyebabnya
:………………. 2. Tidak

b) Balita :
1. Ya, penyebabnya :
……………… 2. Tidak

c) Ibu hamil :
1. Ya, penyebabnya :
……………… 2. Tidak

d) Ibu melahirkan :
1. Ya, penyebabnya :
……………
2. Tidak
8 Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi a) Ya
BBLR cukup umur? b) Tidak
9 Berapa usia anak terakhir Anda? …………………………. bln
10 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir a) BCG
Anda? b) Hepatitis B…….kali
c) DPT……kali
d) Polio…..kali
e) Campak
f) Lainnya,sebutkan
g) Tidak lengkap sesuai
usia
11 Berapa kali dalam setahun balita Anda a) 1-7 kali, alasan……….
ditimbang (posyandu/puskesmas)? b) 8 kali atau lebi
12 Apakah dalam keluarga Anda ada balita a) Ya, Apa tindakan yg
dengan status gizi kurang/BGM/Buruk? Anda lakukan :
................................... b)
Tidak
13 Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI a) Ya, berapa lama
Eksklusif ? .......bln
b) Tidak,
alasan.......................
14 Kapan usia anak terakhir diberi MPASI ………………………………..
bln
15 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda a) Hormonal,
dan pasangan sebutkan.................
b) Non hormonal,
sebutkan..........
c) Alamiah,
sebutkan...................
d) Tidak menggunakan
apapun
16 Apa alasan Anda memilih alat kontrasepsi
tersebut?
17 Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk a) Ya
sarapan pagi? b) Tidak, alasan
18 Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi a) Ya
aneka ragam makanan / menu seimbang? b) Tidak, alasan
19 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan a) Ya
garam ber Iodium? b) Tidak, alasan
20 Agar dapat memantau jumlah ibu hamil, ibu a.Mendatangi ibu hamil
bersalin dan bayi, kegiatan yang sebaiknya yang ada di wilayah
dilakukan adalah : sambil menempelkan
stiker P4K
b.Mengumpulkan
informasi dari kelurahan
c.Mengumpulkan
informasi dari RT
21 Agar ibu hamil resiko tinggi dapat terpantau a.Kunjungan rumah oleh
keadaan kesehatannya sebaiknya dilakukan: petugas
b.Memberitahu
kelurahan
c.Memberi tahu RT/RW
22 Untuk mengetahui penyebab kematian a.Dibiarkan saja
bayi,balita,ibu hamil dan ibu bersalin, b.Kader melaporkan
sebaiknya dilakukan kegiatan: kepada petugas
kesehatan
c.Petugas kesehatan
melakukan kunjungan
sesuai laporan dari kader
23 Agar ibu hamil dapat mengetahui kondisi a.Penyuluhan
kesehatannya sendiri, perawatan dan tanda b.Kelas Ibu Hamil
bahaya yang mungkin terjadi, senam ibu c.Menjelaskan dari
hamil, gizi ibu saat hamil, mitos-mitos rumah ke rumah ibu
seputar kehamilan, sebaiknya dilakukan hamil
kegiatan:
24 Agar jumlah PUS dan WUS diketahui dan a.Pendataan PUS dan
terdata, kegiatan yang sebaiknya dilakukan WUS
adalah: b.PKK
c.Dasa Wisma

PROGRAM GIZI

1 Agar balita yang tidak dating ke a.Penimbangan ulang

posyandu saat penimbangan tetap
dapat terpantau kondisi
kesehatannya, sebaiknya di
lakukan kegiatan
2 Data tentang pemberian ASI
Eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan
dapat di peroleh melalui kegiatan
3 Untuk mengetahui seberapa
b.Diminta datang pada posyandu
oleh kader
c.Sweeping balita yang tidak datang
ke posyandu oleh kader
a.Pendataan ibu hamil
b.Pemantauan ibu melahirkan
c.Pemantauan ASI Eksklusif
a.Pemantauan KADARZI ( Keluarga
 banyak keluarga yang telah sadar Sadar Gizi )
gizi , sebaiknya di lakukan b.Pendataan rumah
kegiatan c.Pemantauan balita
4 Agar distribusi vitamin A balita a.Pemantauan Distribusi Vitamin A
pada bulan Februari dan Agustus b.Pendataan balita
tepat sasaran , sebaiknya di c.Pemantauan balita usia 6-59
lakukan kegiatan bulan
5 Untuk mengetahui status gizi a.Pemantauan balita
seluruh balita di wilayah b.Pemantauan status gizi balita
Kelurahan Nyengseret , sebaiknya c.Pendataan penimbangan
di lakukan kegiatan
6 Balita dengan status gizi buruk a.PMT pemulihan 90 hari
/BGM serta ibu hamil denga KEK b.Penyuluhan kesehatan
sebaiknya di beri bantuan berupa : c.Pakaian dan Obat
7 Untuk meningkatkan pengetahuan a.Penyuluhan
masyarakat tentang gizi balita , gizi b.Tanya Jawab
ibu hamil , pentingnya dating ke c.Konsultasi
posyandu , sebaiknya dilakukan
kegiatan
8 Agar ibu balita memperoleh a.PMT Penyuluhan
informasi secara visual tetang b.Tanya Jawab
bagaimana mempersiapkan c.Konsultasi
makanan yang sehat bagi anaknya
, sebaiknya dilakukan kegiatan
9 Media Komunikasi kader posyandu a.Arisan
dengan petugas kesehatan adalah b.Pembinaan Posyandu oleh petugas
c.Rapat RT
10. Untuk meningkatkan keterampilan a.Refreshing kader bagi kelompok
dan pengetahuan kader tentang PKK,RW,TPPKK,Himpaudi,Poskesdes
kegiatan di posyandu dan b.Outbond
administrasinya serta untuk c.Jalan-jalan
mendapatkan dukungan dari lintas
sector, sebaiknya dilakukan
kegiatan
11 Agar PMT pemulihan tepat sasaran a.Pendampingan kader dalam
dan terpantau penggunaannya pemberian PMT untuk balita gizi
,sebaiknya dilakukan kegiatan buruk
b.Sweeping balita
c.Pemantauan status gizi

PROGRAM P2P

1 Agar masyarakat mengetahui cara a.Penyuluhan penyakit

pengendalian penyebaran penyakit menular
menular (DBD, TBC, dll) perlu diadakan b.Kerja bakti
kegiatan : c.Minum obat teratur
d.Konsultasi dengan
dokter
2 Untuk memastikan kejadian penyakit a.Pelatihan kader
menular di masyarakat dan membantu b.Penyelidikan
petugas kesehatan melakukan tindak epidemiologi (petugas
lanjut, dilaksanakan kegiatan: mengunjungi penderita
dan memeriksa
lingkungan sekitar)
c.PHBS
d.Lapor pak Lurah
3 Guna membantu kader dan masyarakat a.Kartu control
memantau warga dengan sakit tertentu b.Satgas Pemantau
diperlukan kegiatan: Penyakit
c.PHN (Perawatan
 Kesehatan masyarakat
oleh Petugas)
d.Pertemuan Kader
4 Untuk meningkatkan capaian imunisasi a.Pendataan Imunisasi
lengkap, perlu dilakukan: lengkap oleh kader
b.Pertemuan Warga
c.Imunisasi di posyandu
d.Koordinasi kader
5 Untuk meningkatkan pengetahuan a.Penyuluhan P2M
masyarakat tentang imunisasi, dilakukan b.Penyuluhan imunisasi
kegiatan : c.Penyuluhan tentang
PHBS
d.Penyuluhan tentang KIA
6 Meningkatkan kekebalan tubuh terhadap a.Booster batita
penyakit tertentu setelah usia balita, b.LIL (Lima Imunisasi
diperlukan imunisasi lanjutan: Dasar Lengkap)
c.BIAS (Bulan Imunisasi
Anak Sekolah)
d.Imunisasi TT

SURVEILAN

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut
(lingkari yang dijawab)

1. Batuk pilek 6.Sesak Napas

2.Malaria 7.Diare
3. Demam berdarah 8.Campak
4.TBC 9.Cacar Air
5. Tifus 10.Hepatitis (Sakit Kuning)
Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.

NO PENYAKIT NAMA PENDERITA UMUR

PROGRAM PROMKES

1 Untuk mengaktifkan kembali Desa Siaga, a.Arisan

diperlukan kegiatan : b.Jalan-jalan
c.Pelatihan kader Desa
Siaga
d.Penyuluhan
2 Untuk mengurangi angka kejadian a.Penyuluhan Jiwa
pernikahan dini akibat kehamilan tidak b.Penyuluhan PHBS
diinginkan, perlu dilaksanakan kegiatan : c.Penyuluhan kesehatan
Reproduksi
d.Penyuluhan Napza

3 Untuk mengurangi angka kejadian HIV AIDS a.Penyuluhan Kespro

dan Penyakit Menular Seksual di b.Penyuluhan HIV AIDS
masyarakat, perlu diadakan kegiatan : c.Penyuluhan KB
d.Penyuluhan Imunisasi
4 Guna meningkatkan pertisipasi masyarakat a.Sosialisasi PHBS dan
dalam ber PHBS perlu dilaksanakan : Pemantauan PHBS
b.Sosialisasi bahaya
rokok
c.Pelatihan ASI Eksklusif
 d.Pemilahan sampah

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1 Pembuangan kotoran (Jamban klrg) a. Ada sarana,

memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak
memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
2 Jarak pembuangan kotoran atau sumur a. < 10 mtr
esapan dengan sumber air bersih b. > 10 mtr
Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber a. Sumur
yang : (jawaban bisa lebih dari satu) b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan :
3 Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber a. Sumur
yang : (jawaban bisa lebih dari satu) b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan :
4 Kualitas Air Bersih yang dpakai sehari-hari : a. Bebas dari
(jawaban bisa lebih dari satu) pencemaran
b. Tidak berasa, tidak
berbau, tidak
berwarna (keruh)
c. Tidak berasa, berbau
dan atau keruh.
d. Lainnya, sebutkan
5 Kamar mandi yang dipakai keluarga : a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada.
6 Jenis kamar mandi : a. Terbuka.
b. Tertutup
7 Lantai kamar mandi : a. Tanah.
b. Semen.
c. Ubin/keramik.
d. Lainnya, sebutkan
8 Pembuangan limbah kamar mandi : a. Tergenang di
pekarangan.
b. Ke sawah atau
kebun.
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana
pembuangan
khusus/SPAL.
e. Lainnya, sebutkan
9 Pembuangan sampah : a. Tersedia tempat
pembuangan sampah
yang tertutup
b. Tersedia tempat
pembuangan sampah
yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia
10 Pembuangan air limbah dapur : a. Tersedia sarana yg
tertutup dan mengalir
sehingga tdk ada
genangan air/SPAL.
b. Tdk tersedia sarana
atau dibuang secara
terbuka
11 Jendela : a. Ada di seluruh jenis
ruang / kamar dan
cukup
b. Ada, hanya pada
sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada
12 Ventilasi rumah a. Ada jendela, ada
lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak
ada lubang
angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela,
tidak ada lubang
angin/ventilasi.
13 Ventilasi dapur: a. Ada jendela, ada
lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak
ada lubang
angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela,
tidak ada lubang
angin/ventilasi
14 Lantai rumah : a. Tanah pada seluruh
ruang / kamar
b. Plester/semen pada
sebagian ruang /
kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada
selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada
sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada
seluruh ruangan
f. Lainnya, sebutkan :
15 Ruang tidur : a. Terang dan tdk
lembab
b. Ada, tdk terang dan
lembab c. Tdk ada
ruang tidur
16 Atap rumah : a. Seng/genting.
b. Anyaman ijuk atau
daun kelapa.
17 Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) : a. Asbes.
b. Triplex.
c. Anyaman bambu.
d. Tanpa langit-langit
18 Kandang ternak : a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi
satu dengan rumah
c. Tidak punya
kandang.
19 Jenis hewan ternak : a. Unggas.
b. Hewan berkaki empat
: Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d. Lainnya, sebutkan :
20 Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat a. Ya, minimal 3 jenis.
Keluarga) : b. Ya, kurang dari 3
jenis.
c. Tidak
21 Apakah cahaya matahari dapat masuk ke a. Ya, minimal
dalam rumah b. Ya, cukup
22 Kepadatan hunian : a. Padat (< 8 m2 per
orang)
b. Cukup ( = 9 m2 per
orang)
c. Tidak Padat (≥10 m2
per orang)
 KUESIONER AKSES PELAYANAN

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, a) Tenaga kesehatan

di manakah tempat berobatnya? b) Tradisional (dukun
atau alternatif)
c) Diobati sendiri
d) Lain-lain, sebutkan
2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke a. Kurang dari 1 km
fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, b. 1-5 km
Polindes, Praktek Swasta) yang ada? c. 6-10 km
d. > 10 km
3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a) Jalan kaki
b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum
4 Jaminan kesehatan yang Anda miliki a) Jamkesmas
b) Iuran dana sehat
c) Askes
d) Asuransi lain
e) Tidak punya

Silahkan memberikan masukan/harapan bapak dan ibu :

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
 KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)
PUSKESMAS ASTANAANYAR KOTA BANDUNG

Tanggal Survei : Jam Survei :  08.00 –

12.00
 13.00 – 17.00
I. DATA RESPONDEN
Nama : No. Responden :
Jenis Kelamin :L P Usia : ………….
Tahun
Pendidikan :  SD  SMP  SMA  S1  S2  S3
Pekerjaan :  PNS  TNI  POLRI  SWASTA  WIRAUSAHA
 Lainnya ……………………....... (sebutkan)
Jenis Layanan yang diterima : ………………………………(misal : Poli Umum,
KIA, Gigi, dll)
Kunjungan ke Puskesmas Astanaanyar :  Pertama  Kedua  Lebih
dari dua kali

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/ responden)

1 Bagaimana pendapat P 6 Bagaimana pendapat P

*)
Saudara tentang kesesuian Saudara tentang *)
persyarata pelayanan kompetensi kemampuan
dengan jenis pelayanan 1 petugas dalam pelayanan
a.Tidak sesuai 2 a.Tidak kompeten 1
b.Kurang sesuai 3 b.Kurang kompeten 2
c.Sesuai 4 c.Kompeten 3
d.Sangat sesuai d.Sangat kompeten 4
2 Bagaimana pemahaman 7 Bagaimana pendapat
Saudara tentang kemudahan Saudara perilaku petugas
prosedur pelayanan di unit 1 dalam pelayanan terkait
ini 2 kesopanan dan keramahan 1
a.Tidak mudah 3 a.Tidak sopan dan ramah 2
b.Kurang mudah 4 b.Kurang sopan dan ramah 3
c.Mudah c.Sopan dan ramah 4
d.Sangat mudah d.Sangat sopan dan ramah
3 Bagaimana pendapat 8 Bagaimana pendapat
 Saudara tentang kecepatan Saudara tentang kualitas
waktu dalam memberikan 1 sarana dan prasarana 1
pelayanan 2 a.Buruk 2
a.Tidak cepat 3 b.Cukup 3
b.Kurang cepat 4 c.Baik 4
c.Cepat d.Sangat baik
d.Sangat cepat
4 Bagaimana pendapat 9 Bagaimana pendapat
Saudara tentang kewajaran Saudara tentang
biaya/ tariff dalam 1 penanganan pengaduan 1
pelayanan 2 pengguna layanan 2
a.Sangat mahal 3 a.Tidak ada 3
b.Cukup mahal 4 b.Ada tetapi tidak berfungsi 4
c.Murah c.Berfungsi kurang
d.Gratis maksimal
d.Dikelola dengan baik
5 Bagaimana pendapat
Saudara tentang kesesuaian
produk pelayanan antara
yang tercantum dalam
standar pelayanan dengan 1
hasil yang diberikan 2
a.Tidak sesuai 3
b.Kurang sesuai 4
c.Sesuai
d.Sangat sesuai
 KUESIONER KELUARGA SEHAT

SMD

1. Nama Kepala Keluarga :

2. Jumlah Anggota Keluarga :
3. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah ?
a. ya
b. tidak  P.5
4. Bila ya apa jenis sumber airnya terlindung ? (PDAM, sumur pompa,
sumur gali terlindung, mata air terlindung)
a. Ya
b. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/ telaga, dll)
5. Apakah tersedia jamban keluarga ?
a. Ya
b. Tidak  P.7
6. Bila ya, apakah jenis jambannya saniter ? (kloset, leher angsa/
plengsengan)
7. Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita
gangguan jiwa berat (Schizoprenia)
8. Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan
juwa berat secara teratur ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah ada anggota keluarga yang dipasung ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah saudara merokok ?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah saudara bisa buang air besar di jamban ?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah saudara biasa menggunakan air bersih ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita Tuberkulosis (TB)
paru ?
 a. Ya
b. Tidak
15. Apakau saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu
disertai satu atau lebih gejala : dahak bercampur darah/ batuk darah,
berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik dan
demam > 1 bulan
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah
tinggi/ hipertensi ?
a. Ya
b. Tidak
17. Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan darah
tinggi/ hipertensi ?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah ?
a. Ya
b. Tidak
Hasil pengukuran tekanan darah
a. Sistol
b. Diastole
19. Apakah saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program
keluarga berencana ?
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah ibu melahirkan di fasilitas pelayanan kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
21. Apakah bayi anda pada usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif
?
a. Ya
b. Tidak
22. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
? (HB0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2, DPT-HB3, Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio
4, Campak )
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan
pertumbuhan balita ?
a. Ya b Tidak