Manual Mutu Astar

BAB I
PEDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip
penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi : paradigma
sehat, pertanggung jawaban wilayah, Kemandirian masyarakat,
Pemerataan, pemanfaatan teknologi tepat guna, keterpaduan dan
kesinambungan program dengan tujuan tercapaianya kecamatan sehat
di wilayah kerjanya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang
menyelenggarakan Pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu. Puskesmas mengutamakan upaya
Promotif dan Preventif, berorientasi pada keamanan dan keselamatan
baik untuk pasien, petugas dan pengunjung. Menjalankan prinsip
koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas sektoral,
melakukan pencatatan baik rekam medik dan kegiatan, melaksanakan
penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan
dan senantiasa meningkatkan kopetensi petugas.
Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga
kesehatan dan tenaga lain baik administrasi maupun fungsional terkait.
Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang
dalam manual mutu puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan
pelayanan puskesmas yang bermutu sesuai dengan harapan. Manual ini
menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas
Astanaanyar. Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang
tertuang dalam manual ini merupakan acuan untuk menjalankan
kegiatan operasional Puskesmas. Penyusunan Manual Mutu ini
digunakan sebagai panduan dalam proses pelaksanaan akreditasi di
Puskesmas Astanaanyar. Manual ini juga sebagai basis mutu semua
kegiatan dan pelaksanaan program di Puskesmas Astanaanyar.
Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Nama Organisasi : Puskesmas Astanaanyar
Alamat : Jl. Rasdan No.1 Bandung, Jawa Barat
Produk:Berupa jasa pelayanan kesehatan yang terdiri dari:
1) Kesehatan Perorangan (UKP),terdiri dari
a) Pelayanan Pemeriksaan Umum
b) Pelayanan Kesehatan Gigi danMulut
c) Pelayanan KIA (Kesehatan Ibudan Anak)
dan KB (Keluarga Berencana)yang
bersifat UKP
d) Pelayanan MTBS (Manajemen Terpadu
Balita Sakit)
e) Pelayanan Imunisasi
f) Pelayanan Kefarmasian/Obat
g) Pelayanan Kunjungan Rumah
2) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
esensial,terdiri dari :
a) Pelayanan Promosi Kesehatan
b) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c) Pelayanan KIA dan KB yang bersifat
UKM
d) Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
e) Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
3) Pelayanan UKM Pengembangan yang
meliputi :
a) Pelayanan Kesehatan Lansia
b) Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
c) Pelayanan Kesehatan Indera
d) Pelayanan Kesehatan Jiwa
e) Pelayanan Kesehatan Olahraga

Fasilitas Pelayanan : Puskesmas Astanaanyar Kota Bandung
merupakan Puskesmas Rawat Jalan
berdasarkan Peraturan Walikota Kota
Bandung Nomor 199 Tahun 2018 tentang
Pembentukan, Kedudukan, Tugas dan
Fungsi, Susunan Organisasi, Serta Tata
Kerja Unit Pelaksana Teknis (UPT).
b. Kondisi Geografis
Luas Wilayah kerja Puskesmas Astanaanyar 38 Ha terdiri atas 7
RW dan 46 RT . Luas tanah Puskesmas Astanaanyar adalah 170
m2 dengan Luas bangunan 212 m2.
Peta 1.1
Wilayah Kerja Puskesmas Astanaanyar
Puskesmas Astanaanyar adalah salah satu jejaring dari UPT

Puskesmas Pagarsih yang ada di Kota Bandung. Secara
administrasi Puskesmas Astanaanyar terletak di Kelurahan
Nyengseret, Kecamatan Astanaanyar. Wilayah Kerja Puskesmas
Astanaanyarhanya1 Kelurahan yaitu; Kelurahan Nyengseret yang
terdiri dari 7 RW dan 46 RT. Puskesmas Astanaanyar di sebelah
utara berbatasan dengan Kelurahan Karanganyar (Puskesmas

Pagarsih), sebelah timur dengan Kelurahan Ciateul Kecamatan
Regol, sebelah selatan berbatasan dengan Kelurahan Pelindung
Hewan (Puskesmas Astanaanyar), dan sebelah barat dengan
Kelurahan Panjunan (Puskesmas Liogenteng).
Jarak tempuh terjauh masyarakat ke fasilitas kesehatan 2 km,
akses ke lokasi Puskesmas hanya bisa ditempuh dengan kendaraan
roda dua walaupun demikianPuskesmas Astananyar mudah
dicapai dengan sarana transportasi umum.
Letak Puskesmas Astanaanyar cukup strategis namun ada
beberapa letak posyandu yang tidak dapat dilalui oleh kendaraan
roda 4 karena letaknya yang melalui gang-gang kecil, hanya motor
dan becak yang dapat masuk.
c. Prasarana Puskesmas
Menguraikan data jenis bangunan Puskesmas yang ada di
wilayah kerja Puskesmas dan peruntukkannya, sarana
transportasi, peralatan kesehatan (alat-alat kesehatan), meubeler,
perlengkapan administrasi perkantoran, dan peralatan lainnya yang
digunakan untuk operasional kegiatan pelayanan kesehatan di
puskesmas.Data jenis bangunan diuraikan per Puskesmas yang
ada di wilayah kerja UPT Puskesmas.
Tabel 1.1
Jumlah Dan Kondisi Bangunan Puskesmas Astanaanyar
Tahun 2017
Puskesmas Astanaanyar
N
Uraian Kondisi di Puskesmas
o Jumlah
Rusak
Baik
Ringa
Sedang Berat
n
Ruangan 1
1 1 - - -
Pendaftaran
Ruangan
2 1 1 - - -
Tunggu
Ruangan
Pelayanan
3 1 1 - - -
Rawat
Jalan/BP
4 Ruangan 1 1 - - -
Pelayanan

Bp. Gigi
Ruangan
5 Pelayanan 1 1 - - -
KIA
Ruangan
6 Pelayanan 1 - 1 - -
Obat
Ruangan
7 1 1 - - -
Tata Usaha
Ruangan
8 Gudang 1 - - 1 -
Obat
Ruangan
9 1 - - 1 -
Dapur
Ruangan
10 Kamar 1 - 1 - -
Mandi/WC
11 Gudang 1 - 1 -
d. Ketenagaan
Sumber daya manusia di Puskesmas Astanaanyar berjumlah 14
karyawan.
Tabel 1.2
Data Kepegawaian Puskesmas Astanaanyar
Keterangan Jumlah
Penanggung Jawab Puskesmas 1
Kepala Sub Bag Tata Usaha 0
Dokter Gigi 1
Perawat Gigi 1
Sanitarian 1
Nutrisionis 1
Perawat 2
SKM 1
Bidan 2
Dokter Umum 1
Pelaksana TU 2
Asisten Apoteker 1
Jumlah 13

e. Peralatan Kesehatan
Peralatan kesehatan yang dimaksud adalah peralatan kesehatan
yang dipergunakan oleh UPT dan jejaringnya.
Tabel 1.3
Jumlah Dan Kondisi Peralatan Kesehatan
Puskesmas Astanaanyar Tahun 2017
Puskesmas
Posyandu
Astanaanyar
Yang Ada Yang Ada
N Jenis Yang Yang
O Peralatan Ada Tidak Ada Tidak
Kesehatan Rusa Rusa
Lengka Lengka Lengka Lengka
k k
p p p p
1 Bidan Kit 1 - - - -
2 KB Kit 1 - - - - -
Timbanga
3 1 - - - - -
n Kit
Timbanga
4 n Bayi 5 2 - -
Baru Lahir
5 Tensimeter 9 - 4 - - -
Setoskop
6 9 - 4 - - -
Binokuler
Stetoskop
7 - - - - -
Monokuler
8 BP Set 1 - - - -
Pengukur
Tinggi
9 3 - 1 - -
Badan
Bayi
Pengukur
Tinggi
10 1 - - - -
Badan
Bumil
11 Pengukur 4 - - - - -

Lingkar
Lengan
Bayi
Pengukur
Lingkar
12 1 - - - - -
Kepala
Bayi
Timbanga
13 1 - -
n Dacin
14 Thermos 2 - - - - -
Vaccine
15 3 - - - - -
Carier
16 Freezer 2 - - - - -
Sterilisator
17 1 - - - - -
1 rak
Cold Pack
18 4 - - - - -
Orange
Cold Pack
19 10 - - - - -
Putih Kecil
20 OHP 1 - -
Silde
21 - - - - - -
Proyektor
Light
Meter
22 1 - -
untuk
UKS
Tempat
Tidur
23 2 - - - -
Pemeriksa
an Pasien
Ginekolog
24 3 - - - - -
Bed
Timbanga
25 n Orang / 2 - - -
Dewasa
(sumber data : Laporan Inventaris Barang Puskesmas Astanaanyar Tahun 2017)

f. Visi Organisasi
Menjadi puskesmas bermutu pilihan masyarakat menuju
terwujudnya kelurahan Nyengseret yang sehat dan mandiri tahun
2020
g. Misi Organisasi
1) Meningkatkan pelayanan kesehatan tingkat pertama yang
paripurna, merata, bermutu dan terjangkau
2) Mewujudkan pembangunan berwawasan kesehatan dan
menggerakkan masyarakat berperilaku hidup sehat
3) Meningkatkan tata kelola manajemen dan system teknologi
informasi
h. Struktur Organisasi
Struktur organisasi Puskesmas Astanaanyar Kota Bandung
dibuat berdasar padaperaturan yang ada, yaitu Peraturan
Menteri Kesehtan nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat, Peraturan Walikota Kota Bandung Nomor
199 Tahun 2018 tentang Pembentukan, Kedudukan, Tugas dan
Fungsi, Susunan Organisasi, Serta Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis (UPT) dan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor
445/837 Tahun 2015 tentang Struktur Organisasi Puskesmas.
Serta berdasar juga dari kebutuhan organisasi. Rincian
struktur terdapat pada lampiran manual ini
i. Motto
Melayani masyarakat sepenuh hati
j. Tata Nilai
U – Unggul, memberikan pelayanan dengan cepat, tepat, cermat
dan tuntas
T – Terpercaya, memberikan pelayanan dengan teliti sesuai standar
prosedur yang berlaku
A – Aman, dalam bertindak berdasarkan prinsip keselamatan kerja
dan menciptakan rasa aman bagi pasien

M – Mutu, memberikan pelayanan terbaik dan berkualitas
A – Akuntabel, dapat dipertanggung jawabkan
k. Janji Layanan
1) Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas bagi
masyarakat tanpa membedakan status sosial, ekonomi, agama
dan budaya
2) Melayani masyarakat secara prima dengan 5 S (Senyum, Salam,
Sapa, Sopan, Santun)
2. Kebijakan Mutu
a. Kebijakan mutu Puskesmas Astanaanyar Kota Bandung
ditetapkan dan disepakati oleh seluruh karyawan. Kebijakan
mutu dituangkan dan ditandatangani bersama oleh seluruh
karyawan Puskesmas Astanaanyar KotaBandung yaitu :
“Kami segenap jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas
Astanaanyar berkomitmen menjadikan Puskesmas Astanaanyar
menjadi Puskesmas pilihan masyarakat yang Unggul, Terpercaya,
Aman, berMutu dan Akuntabel di wilayah kerja Puskesmas
Astanaanyar dengan melakukan perbaikan kinerja dan mutu
pelayanan kesehatan secara terus menerus dan
berkesinambungan”.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
ada pada lampiran manual/pedoman ini
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan
kesehatan untukmencapai tujuan pembangunan kesehatan di
wilayah kerja dalam rangka mendukungterwujudnya kecamatan
sehat.Dalam melaksanakan tugas tersebut, Puskesmas
menyelenggarakan fungsi :
 Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan
 Penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya

Agar upaya kesehatan terselenggara secara optimal, maka Puskesmas
harus melaksanakan manajemen dengan baik. Manajemen
puskesmas adalah rangkaian kegiatan yang dilaksanakan secara
sistematik untuk mencapai sasaran puskesmas secara efektif dan
efesien. Manajemen puskesmas tersebut terdiri dari perencanaan,
penggerakan dan pelaksanaan, pengawasan, pengendalian serta
penilaian. Seluruh kegiatan tersebut merupakan satu kegiatan yang
saling terkait dan berkesinambungan.
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Proses penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
mengikuti alur manajemen puskesmas yaitu dimulai dari
perencanaan, pelaksanaan danpengendalian serta pengawasan
dan pertanggungjawaban, seperti nampak dalambagan di bawah
ini.
PLANNING DOING CHECK ACTION
b. Penyenelnggaraan Upaya Pelayanan Klinis (UKP)

Proses dalam penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) dapat dilihatpada bagan alur di bawah ini.
Pasien menunggu
Pasien Pasien
Pasien Datang panggilan dari
Mendaftar Diperiksa
Poli yang dituju
Rujukan
Pasien mengambil
Pasien Pulang
obat di ruang Apotek

B. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan
ISO 9001:2008 dan Standar Akreditasi Puskesmas, yang meliputi :
1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu,
2. Tanggungjawab manajemen,
3. Manajemen sumberdaya,
4. Proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat, yang meliputi : upaya kesehatan
masyarakat esensial dan upaya kesehatan masyarakat
pengembangan, serta
5. Upaya Kesehatan Perorangan atau Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. TUJUAN
Manual/pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas
dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
UKP/pelayanan klinis.
D.LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan
manual/pedoman mutu iniadalah sebagai berikut :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentangKesehatan
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 Tahun
2004tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
KesehatanMasyarakat
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44Tahun 2016tentang Pusat
KesehatanMasyarakat
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang
StandarPelayanan Minimal Bidang Kesehatan

6. Peraturan Daerah Kota Bandung Nomor 10 Tahun 2009 tentang
SistemKesehatan Kota Bandung
7. Peraturan Walikota Kota Bandung Nomor 199 Tahun 2018
tentang Pembentukan, Kedudukan, Tugas dan Fungsi, Susunan
Organisasi, Serta TataKerja Unit Pelaksana Teknis (UPT)
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
standar akreditasi Puskesmas.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

Istilah dan definisi yang digunakan dalam manual/pedoman mutu ini
adalah sebagaiberikut :
1. Dokumen
Dokumen adalah acuan yang digunakan untuk melakukan
pekerjaan meliputi Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu, Pedoman Mutu,
Prosedur Mutu, Prosedur Tetap (Protap), Rencana Mutu Pelayanan,
dan dokumen pendukung lainnya. Secara umum dokumen juga
merupakan sebuah tulisan yang memuat informasi. Biasanya,
dokumen ditulis di kertasdan informasinya ditulis memakai tinta baik
memakai tangan atau memakai media elektronik (seperti printer).
2. Efektifitas
Efisiensi merupakan suatu ukuran keberhasilan yang dinilai dari segi
besarnya sumber/biaya untuk mencapai hasil dari kegiatan yang
dijalankan. Pengertian efisiensi menurut Mulyamah (1987;03) yaitu :
“Efisiensi merupakan suatu ukuran dalam membandingkan
rencana penggunaan masukan dengan penggunaan yang
direalisasikan atau perkataan lain penggunaan yang sebenarnya”.
Sedangkan pengertian efisiensi menurut SP. Hasibuan (1984;233-
4) yang mengutip pernyataan H. Emerson adalah : “Efisiensi adalah
perbandingan yang terbaik antara input (masukan) dan output
(hasil antara keuntungan dengan sumber-sumber yang
dipergunakan), seperti halnya juga hasil optimal yangdicapai

dengan penggunaan sumber yang terbatas. Dengan kata lain
hubungan antara apa yang telah diselesaikan.
3. Indikator kinerja
Indikator kinerja adalah target dari masing-masing unit atau program
yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu, indikator kinerja
harus mempunyai syarat :
Specifik: Lingkupnya jelas untuk unit atau program mana,
Measurable yang artinya indikator kinerja tersebut harus bisa diukur
(baik dalambentuk jumlah ataupun presentase)
Achievable : semestinya menentukan target / indikator kinerja itu
harus dapatdicapai, bila target terlalu tinggi, unit atau program
cenderung malas untuk mengejarnya
Realible : sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata / sesuatu yang
tidak nyataakan sulit untuk dijadikan target. Time frame nya juga
harus jelas, jadi kapan seharusnya indikator kinerja itudicapai
sudah jelas diawal pembuatan indikator kinerja tersebut.
4. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan
dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas
keseharian organisasi atau perusahaan.
5. Kepuasan pelanggan
Pengertian secara umum mengenai kepuasan atau ketidakpuasan
konsumen merupakan hasil dari adanya perbedaan-perbedaan
antara harapan konsumen dengan kinerja yang dirasakan oleh
konsumen tersebut. Dari beragam definisi kepuasan konsumen yang
telah diteliti dan didefinisikan oleh para ahli pemasaran,dapat
disimpulkan bahwa kepuasan konsumen merupakan suatu
tanggapan perilaku konsumen berupa evaluasi purna beli terhadap
suatu barang atau jasa yang dirasakannya (kinerja produk)
dibandingkan dengan harapan konsumen.
6. Koreksi
Pembetulan, perbaikan, pemeriksaan

7. Pasien
Pasien atau pesakit adalah seseorang yang menerima perawatan
medis.
8. Pedoman mutu
Suatu pedoman yang merupakan panduan sebuah proses
terstruktur untuk memperbaiki keluaran yang dihasilkan atau untuk
memastikan keluaran sesuais tandar yang diharapkan.
9. Pelanggan
Pelanggan atau langganan merujuk pada individu atau rumah tangga,
perusahaan yang membeli barang atau jasa.
10. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan
proses yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
Pengendalian mutu merupakan proses yang terdiri atas langkah-
langkah sebagai berikut :
 Mengevaluasi kinerja
 Membandingkan kinerja mutu dengan tujuan mutu
 Bertindak berdasarkan perbedaan
11. Prasarana
Adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya produksi.
12. Proses
Adalah urutan pelaksanaan atau kejadianyang terjadi secara alami
atau didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau
sumber daya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil. Definisi lain
dari proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau
berinteraksi, yang mengubah input menjadi output. Kegiatan ini
memerlukan alokasi sumber daya seperti orang dan materi.
13. Rekaman
Adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang disimpan.
14. Sarana
Adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan
untuk mencapai maksud dan tujuan dari suatu proses produksi.

15. Tindakan korektif
a. Tindakan perbaikan (corrective action) adalah tindakan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.
b. Ketidaksesuaian (non-conformance) adalah tidak terpenuhinya
suatu persyaratan.
c. Persyaratan (requirement) adalah harapan atau kebutuhan yang
dapat berupa ketetapan, kebiasaan, atau kewajiban, baik yang
dinyatakan ataupun tidak dinyatakan.
16. Tindakan preventif
Tindakan pencegahan (preventive action) adalah tindakan untuk
menghilangkan penyebab potensi ketidaksesuaian agar tidak terjadi.
Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan sebelum
sesuatu terjadi (mencegah sebelum terjadi).

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas Astanaanyar menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi
Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaran upaya puskesmas
maupun pelayanan klinik, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi prose dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung
jawab, penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri
mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat atau
pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu
yang disusun meliputi:
1. Dokumen level 1 : Kebijakan;
2. Dokumen level 2 : Pedoman atau manual;
3. Dokumen level 3 : Standar prosedur operasional;
4. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas Astanaanyar
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Astanaanyar yang dijadikan acuan oleh
seluruh unit di Puskesmas Astanaanyar
Tujuan pengendalian dokumen ini adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penertiban, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi penyusunan atau perubahan dokumen.

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assesment dalam
pendampingan akreditasi. Hasil self assesment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standar akreditasi yang sudah ada
di puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen
tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Penanggung jawab administrasi di Puskesmas Astanaanyar,
penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi atau perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu atau
tim akreditasi dengan mekanisme sebagai berikut SOP yang telah disusun
pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu.
Fungsi tim mutu di dalam penyusunan dokumen adalah:
a. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik segi bahasa maupun
penulisan.
b. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi atau tumpang tindih dokumen antar unit.
c. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen, khusus bagi SOP yang rumit maka perlu
melaksanakan SOP tersebut untuk dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, distribusi dan penarikan dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota tim mutu sebagai
petugas pengendali dokumen.
Petugas tersebut bertanggungjawab atas:
a. Penomoran Dokumen

Tata cara Penomoran Dokumen diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
1) Semua dokumen harus diberi nomor.
2) Kepala Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman.
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah, atau ketentuan penomoran
(bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
Metode penomeran dokumen, ditetapkan sebagai berikut:
1. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan Peraturan
Walikota Bandung Nomor 496 Tahun 2012 Tentang Tata Naskah
Dinas di lingkungan pemerintahan Kota Bandung.
2. Penomeran dokumen Akreditasi dilakukan oleh WM sebagai ketua
tim mutu dibantu oleh sekretaris masing–masing kelompok kerja.
3. Penomeran dilakukan sesuai kelompok–kelompok kerja masing–
masing sesuai dengan sistem pengkodean yang telah ditetapkan di
masing–masing Puskesmas.
4. Penomeran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean.
5. Urutan penomeran meliputi:
“Kode Kelompok Kerja / Kode BAB (Pelayanan) / Kode Dokumen /
Bulan / Tahun / Nomor Urut Dokumen 3 digit” tanpa spasi.
Contoh : A/I/SOP/1/2017/001 atau C/IX(B)/SOP/1/2017/007.
A. KETENTUAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen sesuai dengan tata naskah Kota Bandung dan
Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Tahun 2017.
Adapun pengendalian dokumen akreditasi dengan menerapkan hal–hal
sebagai berikut :
1. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
a. Administrasi Manajemen dengan kode : A
1) Bab I : A / I
2) BAB II : A / II
3) BAB III : A / III

b. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan Kode : B
1) BAB IV : B / IV
2) BAB V : B / V
3) BAB VI : B / VI
c. Pelayanan Klinis dengan kode : C
1) BAB VII : C / VII
2) BAB VIII : C / VIII
3) BAB IX : C / IX
d. Manual Mutu dengan kode MM
e. Pedoman dengan kode PD
f. Kebijakan dengan kode Kb
g. Surat keputusan dengan kode SK (mengikuti pedoman
akreditasi tahun 2017 dan tata naskah Kota Bandung)
h. Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode KAK (mengikuti
Pedoman Akreditasi tahun 2017 dan Tata naskah Kota
Bandung).
i. Standar Prosedur Operasional dengan kode SOP (mengikuti
pedoman akreditasi tahun 2017 dan tata naskah Kota
Bandung).
j. Dokumen eksternal disingkat: Dek
k. Daftar Tilik dengan kode: DT
l. Audit Internal dengan kode: AI
m. Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/pelayanan
tertentu bisa ditambahkan kode sesuai pelayanannya antara
lain:
1) KIA :Kesehatan Ibu, Anak
2) Gizi : Pelayanan Perbaikan Gizi.
3) P2M : Pencegahan Penyakit Menular.
4) Promkes : Promosi Kesehatan.
5) Kesling : Kesehatan Lingkungan.
6) BPU : Pelayanan Umum.
7) BPG : Pelayanan Gigi.
8) Lab : Laboratorium.

9) RM : Pendaftaran.
10) UGD : Instalasi Gawat Darurat/tindakan.
11) Usila : Pelayanan Lanjut usia.
12) Obat : Pelayanan farmasi.
13) Konsul : Konsultasi.
14) MTBS : Manajemen Terpadu Balita Sakit.
15) Imuns : Imunisasi
16) KB : Program Keluarga Berencana
17) Jiwa : Program Jiwa
18) Indera : Program Indera
19) UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
B. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai
berikut:
1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh
bolak–balik dengan tipe huruf bookman old style 12 pt.
2. Judul bab/dokumen menggunakan bookman old style 12 pt
ditebalkan, huruf capital.
3. Judul sub bab menggunakan bookman old style 12 pt ditebalkan
Jenis dokumen menggunakan bookman old style 12 pt ditebalkan
4. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau
keterangan yang lebih dari 1 baris.
5. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku Ukuran
kertas F4 80 Gram.
6. Tipe margin normal (batas kanan, kiri, atas, bawah 2,54 cm) teks
rata tepi kanan kiri (justify).
7. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir
naskah. Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka
Romawi dan latin seperti contoh berikut:
1.
A.
1.

a.
C. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman
yang merupakan identitas dokumen yang berisi:
1. Nama jenis dokumen.
2. Judul dokumen.
3. Lambang dan identitas Kota Bandung.
4. Lambang dan identitas Puskesmas.
5. Nomer dokumen.
6. Nomer revisi.
7. Tanggal terbit.
8. Jumlah terbit.
9. Halaman.
10. Pengesahan Kepala Puskesmas.
D. PENYIMPANAN DOKUMEN/REKAM /ARSIP

1. Penyimpanan Dokumen Akreditasi.
Penyimpanan dokumen sesuai dengan pedoman pengendalian
dokumen yang tertera di dalam kriteria 2.3.11. elemen penilaian 4.
a. Penyimpanan dokumen internal.
1) Penyimpanan master dokumen internal disimpan di
administrasi manajemen/tata usaha puskesmas,
2) Dokumen internal disimpan dimasing–masing kelompok
pelayanan/Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
3) Dokumen eksternal disimpan secara sentral di administrasi
dan manajemen/tata usaha, dikelompokkan sesuai dengan
kelompok pelayanan UKM,
Khusus dokumen internal dan eksternal UKM langkah–
langkah penyimpanan sesuai dengan prosedur penyimpanan
dokumen internal dan eksternal pada kriteria 5.5.1.,

b. Penyimpanan rekaman dilakukan dimasing–masing kelompok
pelayanan/UKM melekat sesuai dengan kegiatan/UKM sebagai
bahan laporan masing–masing pelayanan/UKM.
2. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang–
kurangnya 2 (dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat. Setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
3. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan
minimal 2 (dua) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya
yaitu: pasien umum, pasien BPJS (PBI, non PBI, Mandiri) atau
pasien lainnya.
4. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan aturan Pemerintah Daerah Kota Bandung.
5. Disposisi
1) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat
masuk atau disposisi lanjutan,
2) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang
menerima surat masuk pertama kali atau penerima disposisi
yang melakukan disposisi lanjutan,
3) Format disposisi dilengkapi dengan keteragan perintah yang
diberikan kepada penerima disposisi,
4) Data disposisi yang telah diisikan akan tersimpan dalam basis
data yang terpusat dan sistem secara otomatis akan
melengkapi dengan lampiran dokumen surat masuk,
5) Pengguna penerima disposisi dapat melihat secara langsung isi
perintah disposisi.
i. Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan
melaporkan pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada
pembuat disposisi
ii. Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan
disposisi lanjutan kepada pejabat di bawahnya.

6. Surat Keluar
a. Konsep surat dibuat oleh SKPD/unit kerja yang mempunyai
inisiatif untuk membuat konsep surat keluar.
b. Konsep surat dibuat dengan menggunakan template /borang
acuan sesuai dengan ketentuan yang mengatur tentang tata
naskah dinas pada pemerintah daerah. Konsep surat harus
diajukan kepada atasan utuk mendapat persetujuan.
c. Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi normor sesuai
dengan format penomoran agenda surat keluar.
d. Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi
tanda tangan dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
7. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian Puskesmas dilakukan
dengan menggunakan box file masing–masing nama pegawai
dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.
8. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing–masing
kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan
dan program.
9. Peminjaman Dokumen
Peminjaman dokumen dari antar unit/lintas unit dengan
mempergunakan ekspedisi peminjaman, sedangkan peminjaman
yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus
memakai surat resmi dan melewati ketatausahaan.
10. Pelaporan ke Dinas Kesehatan Kota
Pelaporan pelayanan dan kegiatan Puskesmas dengan penerapan
satu pintu melalui administrasi manajemen dengan ketentuan
pelaporan dari unit/pelaksanaan.
11. Format–format
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas
maka disebutkan jenis–jenis format sesuai ketentuan Dinas
Kesehatan:
1) Format disposisi surat masuk,

2) Format surat keluar,
3) Format Surat Keputusan/Kebijakan,
4) Format Standar Prosedur Operasional
5) Format rekam klinis/medik,
6) Format resep,
7) Format rujukan eksternal,
8) Format rujukan internal,
9) Format persetujuan tindakan (inform Consent),
10) Format penolakan tindakan,
11) Format permintaan rujukan eksternal,
12) Format penolakan rujukan eksternal.
12. Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal
Dokumen eksternal adalah dokumen diluar organisasi
Puskesmas Astanaanyar yang dijadikan acuan untuk
melakukan suatu pekerjaan, misalnya undang-undangan,
peraturan pemerintah, peraturan daerah dan lain sebagainya.
Sedangkan dokumen internal adalah dokumen yang dihasilkan
oleh Puskesmas seperti keputusan kepala Puskesmas
Astanaanyar, pedoman mutu, standar prosedur operasional.
13. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk
menggandakan.
14. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
terkendali.
Tata cara pendistribusian dokumen:
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu sesuai dengan
pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau tanda
terima.

3) Distribusi dokumen dapat hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi dapat juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
15. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan
dokumen.
16. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel kedaluwarsa dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
17. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
18. Tata cara penyimpanan dokumen.
a) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan disekretariat tim
mutu puskesmas dengan tatacara pengarsipan dokumen
dalam pedoman atau tata naskah. Penyimpanan dokumen
yang asli harus rapih, sesuai metoda pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
b) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
ke sekertariat tim mutu sehingga di unit kerja hanya ada
dokumen yang berlaku saja. Sekertariat tim mutu dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku
tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap
disimpan dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.
c) Dokumen di unit upaya puskesmas harus diletakkan di
tempat yang mudah terlihat dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
19. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian dokumen akreditasi puskesmas
dikelompokkan masing-masing BAB/kelompok Pelayanan/UKM

dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian,
dan diberikan daftar secara berurutan.
20. Revisi atau perubahan dokumen
a) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang.
b) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami
perubahan.
c) Isi revisi perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan
dokumen.
d) Tanggal terbit pada sudut kanan atas halaman merupakan
tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain
kebijakan dan SOP)
C. Pengendalian Rekaman Implementasi

Pengendalian Rekaman Implementasi di Puskesmas Astanaanyar
1. Pedoman Pengendalian dokumen adalah sistem pengelolaan
dokumen/surat menyurat dan rekaman implementasi, yang
meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen
Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen
akreditasi Puskesmas.
2. Rekaman Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai
didalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal
atau kegiatan yang direncanakan.
3. Catatan atau rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan juga harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan
SOP terdokumentasi untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama penyimpanan, dan pemusnahan.
Catatan atau rekam implementasi harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Dokumen terkait :
- Prosedur Pengendalian Dokumen
- Prosedur Pengendalian Rekaman

BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat, penanggung jawab
pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas Astanaanyar
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
pedoman mutu ini.
Dokumen yang terkait adalah adanya komitmen bersama karyawan
dan karyawati Puskesmas Astanaanyar pada tanggal 15 Maret 2018.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Astanaanyar dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan
yang berfokus pada pelanggan dan memperhatikan keselamatan pelanggan
dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu
dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi
kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis,
indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya unutk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perorangan.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.
E. Tanggung jawab dan Wewenang

Tanggung jawab dan wewenang dari Kepala Puskesmas, wakil
manajemen mutu, penanggung jawab UKM dan tanggung jawab pelayanan
klinis dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu adalah sebagai
berikut:
1. Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas
a. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis pada pelaksanaan program kerja puskesmas
b. Mengesahkan pedoman dan standar prosedur operasional mutu,
c. Menetapkan pernyataan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja,
d. Mengadakan tinjauan manajemen secara berkala
e. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
manajemen mutu
f. Memastikan setiap peraturan yang berkaitan dengan pelayanan telah
dipahami oleh pihak terkait
g. Menetapkan dan melaksanakan manajemen mutu puskesmas
h. Mengesahkan Struktur Organisasi manajemen mutu dan
mengangkat Ketua Tim Mutu serta menyediakan sumber daya
manusia yang dibutuhkan dalam pengelolaannya.

i. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang
dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas
j. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab
dan wewenang
k. Menetapkan, mengembangkan dan menganalsis standar Kompetensi
semua karyawan yang ada,
l. Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
m. Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan
yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tugas dan Tanggung Jawab Wakil Manajemen Mutu

a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan
standar.
b. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan dan diperbaiki
secara efektif dan efisiensi secara terus menerus sesuai dengan
fungsi .
c. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada
Kepala Puskesmas
d. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu.
e. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang
berkaitan dengan sistem manajemen mutu.
f. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan
kesadaran mutu keseluruh karyawan.
g. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
h. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
i. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Pukesmas
dimengerti dan dilaksanakan oleh Karyawan Puskesmas
j. Memastikan efektifitas pengendalian system manajemen mutu
dalam rangka persyaratan akreditasi puskesmas
k. Melaksanakan dan menerapkan serta memelihara Standar
Prosedur Operasional (SPO) pengendalian Dokumen dan SPO
pengendalian Catatan.

l. Melaksanakan sosialisasi tentang kebijakan mutu Puskesmas
m. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
n. Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan Rapat
Tinjauan Manajemen.
o. Melaksanakan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya manusia
pada seluruh pegawai Puskesmas.
p. Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu
melalui Audit Mutu Internal.
q. Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses
pengukuran kepuasan pelanggan.
r. Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
s. Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit
mutu internal, kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan
pelanggan.
t. Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis
data serta melaporkan kepada kepala Puskesmas.
u. Memastikan proses manajemen 　 mutu dilaksanakan 　 sesuai
dengan fungsi oleh masing-masing unit kerja sesuai dengan
tujuan dan sasaran Puskesmas.
v. Melaporkan kepada kepala puskesmas tentang efektifitas
penerapan sistem manajemen mutu.
3. Tanggungjawab dan wewenang Penanggungjawab Upaya

pelayanan Klinis
a. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
sistem pelayanan klinis.
b. Menyusun 　 rencana 　 manajemen 　 mutu 　 sesuai 　 dengan
sasaran Kinerja
c. Melaksanakan manajem en mutu sesuai dengan batas waktu
yang direncanakan
d. Memantau pelaksanaan Manajemen mutu diunit kerjanya

e. Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai
kebijakan mutu Puskesmas
f. Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis pada tenaga klinis
dan non klinis lainnya
g. Menyusun dan　mengendalikan SOP serta dokumen lain yang
berkaitan dengan tanggungjawab dan aktivitas 　 termasuk
aktifitas perubahannya .
h. Melaporkan permasalahan di unit kerja masing –masing sesuai
SOP dengan memperbaiki SOP yang sesuai dengan perkembangan
ilmu dan teknologi terkini
i. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
j. Memastikan pelaksanaan aktivitas dan tanggung jawab sesuai
dengan kebijakan mutu Puskesmas,
k. Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
dan kinerja di unit kerja masing-masing
l. Memelihara catatan mutu klinis maupun mutu Upaya Pelayanan
di Puskesmas
m. Menetapkan dan mamantau serta menganalisa proses dalam
pelayanan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas di masing-
masing unit pelayanan
n. Menindak lanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen
4. Tanggungjawab dan wewenang Penanggung jawab Upaya

Kesehatan Masyarakat :
a. menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu
b. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
c. Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja
kepada lintas progam maupun lintas sektoral,
5. Tanggungjawab dan wewenang Seluruh Karyawan :

a. Melaksanakan seluruh kegiatan yang berhubungan dengan
manajemen mutu,
b. Menindak lanjuti seluruh kegiatan Puskesmas yang berhubungan
dengan peningkatan mutu terhadap pelanggan.
c. Melaksanakan seluruh kegiatan sesuai dengan SOP yang telah
ditetapkan.
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas :
a. Memastikan bahwa Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Astanaanyar
ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan.
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi antar fungsi yang ada dalam Puskesmas Astanaanyar
telah ditetapkan menjadi suatu bagian dalam sistem manajemen mutu,
yang dijelaskan dalam dokumentasi yang ada dengan tujuan untuk
menjembatani komunikasi antar fungsi dan meningkatkan efektifitas
pelaksanaan sistem manajemen mutu. Komunikasi internal ini
dilakukan dengan cara lokakarya mini bulanan, pertemuan, diskusi,
email, telepon, sms (short message service), whatsapp, memo dan media
lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
Dokumen terkait :
- SK Penanggung Jawab Manajemen Mutu Puskesmas
- SK wakil manajemen
- Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan

- Prosedur penanganan keluhan pelanggan
- Prosedur Komunikasi internal

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Pertemuan tinjauan manajemen merupakan proses evaluasi terhadap
kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang
dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait
dengan operasional kegiatan organisasi. Pertemuan tinjauan manajemen
dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
Karakteristik pertemuan tinjauan manajemen:
1. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang disesuaikan
dengan tingkat kepentingan.
2. Direncanakan dengan baik kejelasan tujuan, agenda dan
penjadwalan.
3. Didokumentasikan dengan baik.
4. Mengevaluasi efektifitas penerapan sistem manajemen mutu dan
dampaknyapada mutu dan kinerja.
5. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, tindakan preventif maupun perubahan pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan.
6. Tindak lanjut dipantau pelaksnaannya.
7. Pihak manajemen dan pelaksana terkait di undang dalam pertemuan.
8. Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi

1. Hasil Audit
2. Umpan Balik Pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran Mutu
5. Status Tindakan Koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu

7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
atau sistem pelayanan.
C. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan. Peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan dan identifikasi
perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen
maupun sistem pelayanan termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan agar sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan efektif.
Dokumen terkait : Prosedur tinjauan manajemen

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi baik untuk penyelenggaraan administrasi
manajemen, pelayanan upaya kesehatan masyarakat maupun upaya
kesehatan perorangan. Adapun dalam proses pemenuhan sumber daya
diidentifikasi oleh koordinator unit dan disampaikan kepada Kepala
Puskesmas Astanaanyar melalui mekanisme yang telah diatur sesuai
prosedur.
Dokumen terkait:
- Prosedur Pengelolaan SDM
- Prosedur Pengelolaan Logistik Alat Kesehatan dan Non Alat Kesehatan
- Prosedur Pengelolaan Obat
- Prosedur Pengelolaan Sarana Prasarana
- Prosedur Pengelolaan Keuangan
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan Sumber Daya Manusia (SDM) di Puskesmas Astanaanyar
melalui proses perencanaan kebutuhan SDM yang terlatih dan kompeten
dengan melakukan analisis beban kerja. Selanjutnya dalam proses yang
meliputi proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan
peningkatan kompetensi diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu.
C. Infrastuktur
a) Pengelolaan infrastruktur di Puskesmas Astanaanyar dijelaskan
dalam uraian sistem manajemen mutu, baik tempat dan bangunan
serta didukung dengan fasilitas yang cukup memadai dan
terdapatnya sumber air.

b) Sarana kerja/infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan
mencapai sasaran dan persyaratan produk maupun proses
dipastikan terpenuhi.
c) Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat–alat maupun
fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap
dioperasikan.
d) Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
e) Puskesmas menyediakan dan memelihara sarana dan prasarana yang
diperlukan untuk kepuasan pelanggan.
f) Sarana dan prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja dan
peralatan kesehatan.
g) Sarana dan prasarana tersebut agar dipelihara dan adanya perbaikan
secara berkesinambungan untuk menjaga mutu dan kualitas sarana
tersebut.
D. Lingkungan Kerja Puskesmas

a. Lingkungan tempat kerja dilaksanakan dengan rasa aman dan
nyaman untuk kepuasan dalam menjalankan pelayanan atau tugas
dilingkungan unit masing-masing.
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa ditata ulang agar lingkungan kerja terlihat rapih, bersih,
aman dan nyaman.
c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan akan
kebersihan, kerapihan dan kenyamanan kondisi lingkungan kerja
masing-masing.
d. Pengendalian terhadap lingkungan kerja dimaksudkan untuk
mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk
mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang
telah ditetapkan
Dokumen terkait:
- Prosedur kegiatan dan kebersihan lingkungan kerja

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, askes, dan pengukuran
kinerja.
Perencanaan pada tingkat Puskesmas adalah suatu proses kegiatan
yang sistematis untuk menyusun atau mempersiapkan kegiatan yang
akan dilaksanakan kegiatan pada tahun berikutnya.
Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan upaya kesehatan
masyarakat adalah menyusun RUK dengan tahapan:
a. Tahap persiapan
Memepersiapkan petugas dengan pembentukan tim perencanaan
tingkat Puskesmas agar memperoleh persamaan pandangan dan
pengetahuan dalam proses perencanaan.
b. Tahap analisa situasi
Diperlukan data dan informasi untuk mengetahui dan memahami
keadaan dan permasalahan operasinal puskesmas yang perlu
ditanggulangi berupa identifikasi masalah, penamaan dan penetapan
prioritas masalah dengan melihat data situasi umum, dana, data
khusus serta data pencapaian target program kemudian dilakukan
analisis.
c. Tahap penyusunan rencana usulan kegiatan
Rencana usulan kegiatan kegiatan (RUK) pada dasarnya melalui
kegiatan perumusan masalah pencapaian kegiatan program,
perumusan penyebab terjadinya masalah dan akhirnya menyusun
RUK. RUK ini kemudian diajukan ke Dinas Kesehatan Kota yang
sudah dirumuskan kedalam format RUK yang mengandung jenis
kegiatan lengkap dan anggarannya.
d. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan
Tahap pelaksanaan kegiatan (RPK) yang disebut pula Plan of action
(POA). Penyusunan RPK dilaksanakan melalui suatu pembahasan
dalam mini lokakarya pada tahun yang sedang berjalan. Puskesmas

menelaah ulang tentang usulan kegiatannya dalam rangka
memantapkan, pengecekan, pelaksanaan kegiatan dalam tahun
sedang berjalan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Persyaratan sasaran adalah permintaan/harapan yang diinginkan
oleh sasaran. Ini merupakan tanggung jawab wakil manajemen mutu. Tim
mutu mengidentifikasi persyaratan sasaran sasaran dari hasil survai
mawas diri, manajemen mutu, tim mutu puskesmas menerima hasil SMD
untuk menentukan persyaratan sasaran sesuai denga prioritas dan
kemampuan Puskesmas. Kemudian ditindak lanjuti dan diserahkan kepada
Kepala Puskesmas untuk disetujui.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Wakil manajemen mutu mendistribusikan dan mendokumentasikan
rencana tindak lanjut tersebut kemudian direspon ke unit pelayanan
c. Komunikasi dengan sasaran

Untuk berkomunikasi dengan sasaran langkah awal membuat surat
undangan untuk melakukan pertemuan dengan masyarakat, saat proses
pertemuan dengan masyarakat dilakukan monitoring dan evaluasi tentang
penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas, masyarakat memberikan
umpan balik saat pertemuan tersebut.
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan upaya penyelenggaraan
kesehatan masyarakat, dalam keadaan terkendali yang mencakup :
1. Ketersediaan informasi tentang upaya penyelenggaraan kesehatan
masyarakat.
2. Ketersediaan instruksi kerja dari pimpinan puskesmas

3. Pemakaian peralatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
Masyarakat
4. Ketersediaan dan pemakaian sarana dan pengukuran untuk
memantau hasil upaya kesehatan masyarakat
5. Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan upaya
kesehatan masyarakat.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

1. Puskesmas menetapkan beberapa indikator yang diverifikasi baik
melalui pengukuran atau pemantauan
2. Untuk indikator tersebut maka Puskesmas akan melakukan validasi
dengan cara :
a) Menetapkan kriteria untuk pengesahan proses
b) Menetapkan alat dan kualifikasi personil yang melakukan proses
c) Menetapkan spesifik
d) Menetapkan rekaman yang dibutuhkan
e) Melakukan validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur

1. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diindentifikasi sehingga mampu ditelusuri
2. Umummnya proses identifikasi melalui laporan W2KPU, Bimtek P2P,
kohort ibu, bayi dan balita, sistem informasi posyandu, F1, F2, kohort
balita gizi buruk, kohort ASI, daftar hadir kelas ibu hamil dan ibu
balita.
d. Hak dan kewajiban sasaran

1. Hak sasaran
a) Hak atas kenyamanan, keamanan dan keselamatan dalam
memperoleh layanan UKM
b) Hak atas informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai
pelayanan

c) Hak di dengar pendapat atau keluhannya atas pelayanan yang
didapatkan
d) Hak untuk mendapat pembinaan dalam penyelengaraan UKM
e) Hak untuk diperlakukan atau dilayani secara benar, jujur, dan
serta tidak diskriminatif.
2. Kewajiban sasaran
a) Membaca atau mengikuti informasi dan prosedur pemanfaatan
pelayanan UKM demi keamanan dan keselamatan
b) Beritikad baik dalam menunjang program penyelenggaraan UKM
(Undang-undang konsumen no.8 tahun 1999)
c) Berdasarkan UU no 29 tahun 2004 pasal 53 tentang kewajiban
sasaran adalah :
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang
kesehatannya
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk.
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan
kesehatan
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
e. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

1) Manajemen risiko
a) Definisi
Adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi
untuk meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada manusia,
sarana prasarana fasilitas dan keuangan Puskesmas melalui identifikasi
dan penilaian potensi kehilangan asset Puskesmas.
b) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility.
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis terkoordinasi
dan berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien.

- Untuk melindungi orang, asset serta keuangan Puskesmas akibat
terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif.
c) Ruang lingkup
- Risiko terkait pelayanan pasien:
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan yang
diharapkan
 Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
 Pasien diberitahu tentang risiko
 Pelayanan non diskriminatif
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan, kerugian.
- Risiko terkait staf medis
 Kredensial terhadap staf medis
 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur
baku
 Pasien dikelola dengan benar
 Pelatihan staf medis
- Risiko terkait pegawai

 Menjaga lingkungan yang aman
 Kebijakan kesehatan pegawai
- Risiko terkait properti

 Melindungi asset kerugian akibat bencana
 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan keuangan
dilindungi dari kerusakan dan perusakan
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari
kerugian
- Risiko lain-lain

 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan
biologis menular.
 Manajemen limbah
- Risiko terkait hukum dan peraturan
2) Keselamatan sasaran
Menurut the Canadian patient safety dictionary, keselamatan pasien
(patient safety) adalah reduksi dan meminimalkan tindakan yang tidak
aman dalam sistem pelayanan kesehatan. Sistem tersebut meliputi
assessmen risiko, identifikasi, dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Adanya sistim keselamatan pasien
diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan.
Tujuan keselamatan pasien terciptanya budaya keselamatan pasien
di puskesmas, meningkatkan akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan
masyarakat, menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di puskesmas,
terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan.
a. Kejadian tidak diharapkan (KTD)/ adverse event

Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau
bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
b. KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event)

Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dicegah dengan
pengetahuan yang mutakhir.

c. Kejadian nyaris cedera (KNC)/near miss
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (ommission), yang dapat mencederai pasien tetapi cedera serius
tidak terjadi karena keberuntungan*), karena pencegahan**), atau karena
peringanan***).
Misalnya:
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tdk
timbul reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain
dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini dan
diberikan antidotumnya
d. Kejadian sentinel (Sentinel event)

Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata sentinel
terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi misalnya amputasi pada kaki
yang salah, sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang
perlu ditangani segera maka diperlukan standar keselamatan pasien di
puskesmas, yang saat ini masih mengacu pada standar keselamatan pasien
rumah sakit.
Adapun tujuh standar keselematan pasien tersebut adalah:
1. Hak pasien
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD.
2. Mendidik pasien dan keluarga
Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien.

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Puskesmas menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
Puskesmas harus mendisain proses baru atau memperbaiki proses
yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan
data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan
untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah
menuju keselamatan pasien. Pimpinan menjamin berlangsungnya
program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan pasien dan
program menekan atau mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan
menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja puskesmas serta
meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji
efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja puskesmas dan
keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Puskesmas memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi
untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan
pasien secara jelas puskesmas menyelenggarakan pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam
pelayanan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien
Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi

internal dan eksternal transmisi data dan informasi harus tepat waktu
dan akurat.
4. Pengukuran, analisa dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKM
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan
b. Pemantauan dan pengukuran

1. Kepuasan pelanggan
i. Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat
jalan yang diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
ii. Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah
persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
iii. Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen terkait:
- Prosedur penanganan keluhan masyarakat terhadap
penyelenggaraan pelayanan puskesmas
- Prosedur survei kepuasan masyarakat terhadap penyelenggaraan
pelayanan puskesmas

2. Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan
oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup
sebelum melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit
yang akan diaudit.
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan
independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan
hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak lanjuti temuan audit pada unitnya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada
Manajemen Representatif
Dokumen terkait:
- Prosedur Audit Internal
- Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan program
harus dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur Program
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilakukan
sesuai prosedur
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran program Puskesmas
untuk memastikan semua persyaratan program terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan
yang telah ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang
tertuang dalam rencana monitoring pelayanan/program yang
dibuat oleh MR.
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran program
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a) Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada
rencana monitoring program.

b) Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
program Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan
Persetujuan Hasil Pelayanan.
e) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan
setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili
f) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka
harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau
beberapa cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan dan diproses ulang
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
g) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
h) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
i) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima
pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah
yang sesuai untuk menangani akibat / potensi akibatnya.
Dokumen Terkait :
Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak Sesuai
d. Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu
harus dikelola dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Program,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga
dapat dilakukan tindakan perbaikan.

d) Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
e) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidak-sesuaian ketidak-efektifan serta tindakan perbaikan yang
diperlukan.
f) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan
Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
Dokumen Terkait :
Prosedur Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan
peningkatan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem
manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data
tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen.
f. Tindakan korektif
a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.
c) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang
mencakup:

1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
d) Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
e) Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g. Tindakan preventif
a) Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan
b) Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut
c) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan
koreksi/ prevensi yang telah dilaksanakan efektif
d) Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
- Prosedur Pengendalian Program
- Prosedur tindakan korektief dan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan pelayanan Klinis
UPT Puskesmas Astanaanyar menetapkan dan merencanakan
agar realisasi pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan
dari sistem manajemen mutu, serta telah didokumentasikan dalam
bentuk yang sesuai dengan metode-metode operasional yang
digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan
proses untuk realisasi pelayanan:
a. Sasaran mutu untuk pelayanan,

b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta
memberikan sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap
pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk
pelayanan,
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian
dari proses-proses dan pelayanan yang dihasilkan.
Dokumen Terkait
1. Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

1. Penetapan Persyaratan pelanggan
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan
pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem
Manajemen Mutu.
Wakil Manajemen mengidentifikasi dan memastikan persyaratan
pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu
puskesmas dan menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan
sesuai dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan
pelanggan dan melakukan perbaikan untuk memenuhi persyaratan
pelanggan
2. Tinjauan terhadap persyaratan pelanggan
Menetapkan persyaratan sasaran/pelanggan yang terkait dengan
pelayanan, meliputi Persyaratan untuk menerima pelayanan dan
proses pelayanan dan Persyaratan lain yang diperlukan untuk
pelanggan tertentu.
3. Komunikasi dengan pelanggan
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang
efektif dengan pelanggan mengenai ;
a) Informasi pelayanan
b) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.

Dokumen Terkait :
1. Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Pengendalian Pelayanan Penunjang
3. Inform concent
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :

1. Proses pembelian
Puskesmas Astanaanyar menjamin bahwa setiap barang yang dibeli
sesuai dengan persyaratan - persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di
Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
 Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan
barang di semua unit pelayanan.
 Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi
kebutuhan yang diperlukan Koordinator Unit Pelayanan Terkait
 Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit
pelayanan masing-masing
Puskesmas Astanaanyar dapat memenuhi kebutuhan barang yang
diperlukan oleh pelanggan dalam proses pelayanan.
a) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang
adalah :
- Alat Medis
- Alat Non Medis
- Obat-obatan
- Bahan habis Pakai
- Alat Tulis Kantor
b) Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan
kebutuhan barang yang diperlukan dalam proses palayanan.
c) Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi
pengadaan dan pengelolaan barang.
d) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua
persyaratan produk harus dibahas secara jelas.

e) Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu
dibuat sebelum dilaksanakan.
f) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang
lain, maka harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai
keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.
g) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang
harus tercatat.
Dokumen Terkait :
Prosedur Pengadaan Barang
2. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Astanaanyar menetapkan dan melaksanakan aktifitas
verifikasi penerimaan untuk menjamin barang atau material yang
dibeli sesuai dengan persyaratannya.
3. Kontrak dengan pihak ketiga

Perjanjian kerjasama adalah sebuah bisnis yang melibatkan dua orang
atau lebih dalam kegiatan bisnis tersebut, rawan memunculkan
terjadinya perbedaan. Hal ini merupakan sebuah kewajaran dalam
proses kemajuan sebuah kegiatan selama biasa disikapi dengan positif.
Namun, bila disikapi dengan negatif dan tidak dicari solusi atas
perbedaan tersebut, bisa menjadi sebuah ancaman atas kelangsungan
bisnis. Disinilah pentingnya dibuat perjanjian kerjasama antara pihak-
pihak yang terlibat dalam pelaksanaan bisnis. Perjanjian kerjasama
dalam sebuah bisnis bisa dilakukan secara formal maupun informal.
Hal ini disesuaikan dengan jenis.
Tujuan perjanjian Kerjasama :
Tujuan perjanjian kerjasama adalah untuk menghindari masalah atau
untuk menyelesaikan permasalahan yang muncul. Namun ada
beberapa hal lain yang menjadi tujuan dibuatnya sebuah perjanjian
kerjasama pada berbagai macam aktivitas manusia yang melibatkan
hubungan dua belah pihak atau lebih pada sebuah transaksi.

Beberapa tujuan pembuatan perjanjian kerjasama tersebut
diantaranya adalah:
a. Sebagai acuan dalam proses kegiatan.
Dengan demikian, semua aktivitas yang akan dilakukan oleh semua
pihak yang terlibat dalam proses kerjasama, harus mengacu pada
ketentuan yang sudah diatur dalam surat perjanjian kerjasama.
b. Kepastian transaksi.
Dengan adanya surat perjanjian takan memberikan ketenangan semua
pihak dalam transaksi tersebut. Hal ini mengingat di dalam surat
perjanjian kerjasama biasanya tercantum mengenai ketentuan bagi
yang sudah disepakati dalam proses kerjasama.
4. Penyelenggaraan pelayanan Klinis :

1. Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Astanaanyar menentukan pengendalian pelayanan dan
proses pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
a) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b) Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
c) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses
pelayanan.
d) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
2. Validasi proses pelayanan
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan
meliputi
a.Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari
proses-proses.
b.Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
c. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d.Kebutuhan untuk catatan-catatan
e. Validasi ulang
3. Identifikasi dan ketelusuran
a) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri

b) Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik,
buku registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya
4. Hak dan kewajiban pasien
a. Hak
Setiap pasien mempunyai hak:
- memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas
- memperoleh informasi hak dan kewajiban pasien
- memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
- memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar operasional prosedur
- memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
- mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
- memilih konsultasi mengenai penyakit dideritanya kepada dokter
- mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
- memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
- mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
- memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
- didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
- menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak menganggu pengguna/pasien lainnya
- memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas
- mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas
terhadap dirinya

- menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya
- mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai dengan
menghubungi unit pengaduan yang ada di puskesmas.
b. Kewajiban
Setiap pasien memiliki kewajiban:
- memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan kepada tenaga kesehatan yang ada di puskesmas
- mematuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter gigi dan petugas
Puskesmas
- mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas
- memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima di puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,dsb)

a. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan
barang milik pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas
atau digunakan dalam proses pemberian pelayanan kepada
pelanggan ybs.
b. Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam
pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen
laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri),
maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi
dan dijaga.
c. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai
maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur
pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.
6. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

1. Manajemen risiko
a) Definisi
Adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan
strategi untuk meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada

manusia, sarana prasarana fasilitas dan keuangan Puskesmas
melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset
Puskesmas.
b) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility.
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis
terkoordinasi dan berkesinambungan untuk meningkatkan
keselamatan pasien.
- Untuk melindungi orang, asset serta keuangan Puskesmas
akibat terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif.
c) Ruang lingkup
- Risiko terkait pelayanan pasien:
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan yang
diharapkan
 Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
 Pasien diberitahu tentang risiko
 Pelayanan non diskriminatif
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan, kerugian.
- Risiko terkait staf medis
 Kredensial terhadap staf medis
 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur
baku
 Pasien dikelola dengan benar
 Pelatihan staf medis
- Risiko terkait pegawai

 Menjaga lingkungan yang aman
 Kebijakan kesehatan pegawai

- Risiko terkait properti
 Melindungi asset kerugian akibat bencana
 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan keuangan
dilindungi dari kerusakan dan perusakan
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari
kerugian
- Risiko lain-lain
 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan
biologis menular.
 Manajemen limbah
- Risiko terkait hukum dan peraturan
d) Keselamatan sasaran
Menurut the Canadian patient safety dictionary, keselamatan pasien
(patient safety) adalah reduksi dan meminimalkan tindakan yang tidak
aman dalam sistem pelayanan kesehatan. Sistem tersebut meliputi
assessmen risiko, identifikasi, dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Adanya sistim keselamatan pasien
diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan.
Tujuan keselamatan pasien terciptanya budaya keselamatan pasien
di puskesmas, meningkatkan akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan
masyarakat, menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di puskesmas,
terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan.
e) Kejadian tidak diharapkan (KTD)/ adverse event

Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil

tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau
bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
f) KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event)

Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dicegah dengan
pengetahuan yang mutakhir.
g) Kejadian nyaris cedera (KNC)/near miss

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (ommission), yang dapat mencederai pasien tetapi cedera serius
tidak terjadi karena keberuntungan*), karena pencegahan**), atau karena
peringanan***).
Misalnya:
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tdk
timbul reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain
dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini dan
diberikan antidotumnya
h) Kejadian sentinel (Sentinel event)

Adalah suatu KTD yang mengakbatkan kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata sentinel
terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi misalnya amputasi pada kaki
yang salah, sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang
perlu ditangani segera maka diperlukan standar keselamatan pasien di

puskesmas, yang saat ini masih mengacu pada standar keselamatan pasien
rumah sakit.
Adapun tujuh standar keselematan pasien tersebut adalah:
1. Hak pasien
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD.
2. Mendidik pasien dan keluarga
Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Puskesmas menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
Puskesmas harus mendisain proses baru atau memperbaiki proses
yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan
data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan
untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah
menuju keselamatan pasien. Pimpinan menjamin berlangsungnya
program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan pasien dan
program menekan atau mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan
menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja puskesmas serta
meningkatkan keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji
efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja puskesmas dan
keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

Puskesmas memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi
untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan
pasien secara jelas puskesmas menyelenggarakan pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam
pelayanan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien
Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal dan eksternal transmisi data dan informasi harus tepat waktu
dan akurat.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Indikator Kinerja Klinis adalah variable untuk mengukur prestasi kegiatan
perawat dan bidan dalam waktu tertentu. IKK dirumuskan dalam bentuk
kuantitas untuk mengukur pelaksanaan SOP asuhan keperawatan /
kebidanan. Variabel untuk mengukur suatu perubahan baik langsung
maupun tidak langsung (WHO,1981)
Sistem klasifikasi indikator atas kerangka kerja yang logis dimana
kontinum antara input –output :
1. Indikator input : merujuk pada sumber-sumber/fasilitas untuk
melakukan kegiatan antara lain :personel, alat/fasilitas, informasi, dana,
peraturan/kebijakan
2. Indikator proses : memonitor yugas atau tindakan/kegiatan yang
dilaksanakan
3. Indikator out put : mengukur hasil kegiatan mencakup pengetahuan,
sikap, keterampilan/perubahan perilaku yang dihasilkan dari tindakan
(jangka Pendek)
4. Indikator outcome : mengukur/menilai perubahan atau dampak sautu
program dalam jangka panjang contoh perubahan status masyarakat
Dokumen Terkait :

Prosedur Indikator Kinerja Klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Ada 6 indikator pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien :
1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
2. Tidak terjadi kesalahan informasi kepada pasein
3. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
4. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan
5. Pegurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas
6. Tidak terjadinya pasein jatuh.
c. Pelaporan insiden dan keselamatan pasien

1. Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran. Sistem pelaporan insiden dilakukan secara internal di
Puskesmas . mengacu kepada Pasal 17 permenkes no 1691 tahun
2011 ayat (1) menyatakan “Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit / yang telah ada dan dibentuk oleh Perhimpunan Rumah Sakit
Seluruh Indonesia (PERSI) masih tetap melaksanakan tugas
sepanjang Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit belum
terbentuk”
2. Laporan Insiden keselamatan pasien Internal adalah pelaporan secara
tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa
pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di
Puskesamas. Laporan insiden keselamatan pasien eksternal KKP-
Puskesmas. Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-Puskesmas
setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden Keselamatan Pasien yang
terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
3. Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan
mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien
dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming). Setiap insiden

harus dilaporkan secara internal kepada TKP Puskesmas secara
berjenjang dalam waktu paling lambat 2×24 jam sesuai format
laporan.
4. TKP Puskesmas melakukan analisis dan memberikan rekomendasi
serta solusi atas insiden yang dilaporkan dan melaporkan hasil
kegiatannya kepada kepala Puskesmas. Tim TKP Puskesmas harus
melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Tim Pengendali Mutu sesuai
format laporan
d. Analisis dan tindak lanjut

1. analisa
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator unit pelyanan,
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
d) Prosedur analisa data dibuat oleh Wakil Manajemen dan menjadi
acuan bagi semua fungsi lainnya.
e) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
f) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
2. Tindak lanjut
a. Membuat tempat parkir tempat kendaraan pasien
b. Membuat alur pelayanan pasien

c. Menyiapkan tempat tunggu pelayanan yang nyaman dan tersedianya
tempat sanitasi pelanggan
d. Membuat identifikasi pasien secara terukur dan terencana
e. Menginformasikan kepada pasien mengenai proses pelayanan
f. Mengarahkan pelanggan agar tertib dalam proses pelayanan dan
menunjukkan unit pelayanan yang dibutuhkan
g. Memberikan pelayanan sesuai dengan SOP kasus klinis masing-
masing
h. Memberikan obat sesuai dengan iidentifikasi pelanggan dan ketepatan
obat sesuai dengan SOP
i. Mengarahkan pelanggan untuk tertib keluar dari unit pelayanan.
Dokumen Terkait :
Prosedur Analisis Data
e. Penerapan manajemen risiko

a. Risiko terkait pelayanan
1. Membuat alur pelayanan,
2. Memberikan nomer antrian pelanggan
3. Membuat identifiakasi pasien dalam medical record pasien
4. Memberikan kartu kunjungan berobat sesuai dengan identitas
pelanggan
5. Memberikan hasil tertulis dari peeriksaan laboratorium
6. Menuliskan aturan minum obat
7. Memberikan KIE (Konseling, Informasi dan Edukasi ) di setiap
unit pelayanan
b. Risiko terkait staff medis
1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Memakai Alat Pelindung Diri sesuai dengan kebutuhan
4. Tersedianya tempat cuci tangan dan dekontaminasi alat serta
tempat pembuangan limbah medis
5. Menjalankan SOP yang telah dibuat
c. Risiko terhadap karyawan

1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Mengedukasi karyawan tentang sanitasi dan kebersihan
lingkungan
4. Memahami dan menjalankan tupoksi masing-masing
d. Risiko terhadap Proferti
1. Membuat daftar inventaris barang setiap unit/ruangan
2. Menjauhkan barang-barang dari hal yang dapat merusak baik
zat korusif maupun bukan
3. Adanya prosedur pemeliharaan dan kebersihan.
4. Adanya perlindungan keamanan
e. Risiko terhadap hukum dan peraturan
1. Menginformasikan kepada karyawan mengenai peraturan yang
terkait
2. Mengikuti dan menjalankan proses pelayanan sesuai peraturan
yang berlaku
3. Menjalankan SOP
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :

1) Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
b. Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
c. Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKP
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
d. Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
e. Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan
2) Pemantauan dan pengukuran :

a) Kepuasaan pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat
jalan yang diberikan puskesmas harus dipantau secara
berkala.
 Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui
apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
b) Audit internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen
mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai
dengan yang telah direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh Wakil Manajemen dan disahkan
oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup
sebelum melaksanakan audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
unit yang akan diaudit.
d) terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan
integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang
telah ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang
akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur
audit internal.

h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk
mengeliminasi ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada
Wakil Manajemen
Dokumen Terkait : Prosedur Audit Internal
c). Pemantaun dan pengukuran proses, kinerja

a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu
dan pelayanan harus dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur
Pelayanan
d). Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

1) Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas
dilakukan sesuai prosedur.
2) Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan
Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
3) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan
yang telah ditentukan.

4) Pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan
yang tertuang dalam rencana monitoring pelayanan yang
dibuat oleh Wakil Manajemen
5) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

1. Hasil seluruh pelayanan yang tidak sesuai adalah yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan pada rencana monitoring pelayanan.
2. Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
4. Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan
terhadap pelayanan Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas
dinamakan Persetujuan Hasil Pelayanan.
5. Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus
dan setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili.
6. Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka
harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau
beberapa cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
 Diproses ulang
7. Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka
harus dilakukan verifikasi ulang.
8. Bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur
diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-

langkah yang sesuai untuk menangani akibat /potensi
akibatnya.
Dokumen Terkait :
Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak Sesuai
4) Analisa data
1. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu
harus dikelola dengan baik
2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
3. Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Pelayanan,
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga
dapat dilakukan tindakan perbaikan.
4. Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
5. Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidak-sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
6. Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan
Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data
5) Peningkatan berkelanjutan
a. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan
peningkatan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem
manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.

b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa
data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen.
6) Tindakan korektif
1. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
2. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.
3. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya
efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang
mencakup:
4. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
5. Menentukan penyebab-penyebab masalah
6. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
7. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
8. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
9. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
10.Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
7) Tindakan preventif
1. Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan
kinerja puskesmas secara keseluruhan
2. Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
3. Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan
koreksi/ prevensi yang telah dilaksanakan efektif
4. Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
- Prosedur Pengendalian Pelayanan rawat Jalan
- Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang

- Prosedur Pengendalian Program
- Inform Concent
- Prosedur analisa data
- Prosedur tindakan korektief dan preventif

BAB VII
PENUTUP
Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang

konsisten tentang sistem manajemen mutu. Sehingga Manual Mutu ini
disusun untuk menjelaskan sistem manajemen mutu yang diterapkan
pada Puskesmas Astanaanyar yang mencakup kebijakan, sasaran mutu,
komitmen dan manajemen puskesmas. Oleh karena itu dalam
penyelenggaraan sistem manajemen mutu Puskesmas Astanaanyar
kegiatan yang dilakukan diantaranya yaitu peningkatan akses, peningkatan
mutu dan regionalisasi rujukan. Sehingga untuk meningkatan mutu
pelayanan puskesmas perlu adanya alat ukur untuk pencapaian standar
pencapaian mutu yaitu dengan akreditasi Puskesmas. Akreditasi ini
merupakan pengakuan terhadap Puskesmas yang memenuhi standar
pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama oleh lembaga independen
yang ditetapkan oleh menteri.
Penyelenggaraan sistem manajemen mutu dilakukan melalui suatu
proses yaitu proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat yang
meliputi kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan dari mulai perencanaan yang berdasar
terhadap kebutuhan masyarakat atau pelanggan secara
berkesinambungan. Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Penyelenggara upaya pelayanan klinis harus melalui suatu perencanaan
anggaran maupun perencanaan program kegiatan.

Manual Mutu Astar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Astar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

Puskesmas Astanaanyar adalah salah satu jejaring dari UPT

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

Penanggung Jawab Puskesmas 1

Kepala Sub Bag Tata Usaha 0

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

(sumber data : Laporan Inventaris Barang Puskesmas Astanaanyar Tahun 2017)

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

PLANNING DOING CHECK ACTION

b. Penyenelnggaraan Upaya Pelayanan Klinis (UKP)

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

D.LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

E. ISTILAH DAN DEFINISI

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

A. KETENTUAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

B. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

C. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

D. PENYIMPANAN DOKUMEN/REKAM /ARSIP

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

C. Pengendalian Rekaman Implementasi

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

E. Tanggung jawab dan Wewenang

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

2. Tugas dan Tanggung Jawab Wakil Manajemen Mutu

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

3. Tanggungjawab dan wewenang Penanggungjawab Upaya

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

4. Tanggungjawab dan wewenang Penanggung jawab Upaya

5. Tanggungjawab dan wewenang Seluruh Karyawan :

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

B. Masukan tinjauan manajemen meliputi

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

C. Luaran Tinjauan Manajemen

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62

A. Penyediaan Sumber Daya

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Manual Mutu Puskesmas Astanaanyar 2018 Page 62