PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULU LOR
JL. Banowati Selatan II Telp. (024) 3548550 Semarang Utara
email : puskesmasbululor@gmail.com / bululor.pkm@gmail.com

Semarang, Agustus 2022

Nomor :
Lampiran : 1bendel Kepada
Perihal : Pertanggungjawaban Biaya Yth. General Manager
Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan PT. Angkasa Pura I (PERSERO)
Kesehatan Keliling Bandara Ahmad Yani Semarang
Bulan Agustus 2022
di –
SEMARANG

Bersama ini kami mengajukan Beban Biaya Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Keliling dari PT Angkasa Pura I (PERSERO) untuk kegiatan pemantauan pemberian PMT pada
ibu hamil dan balita gizi kurang terlampir.
Perincian data yang didapatkan sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Jumlah Paket Jumlah Uang Biaya
1 PMT Balita Gizi Kurang 15 @ Rp. 600.000 Rp. 9.000.000
2 PMT Bumil Beresiko 10 @ Rp. 600.000 Rp. 6.000.000
3 Pemantauan Balita Gizi 5 @ Rp Rp.
Kurang dan Bumil Berisiko
Jumlah dana yang dibayarkan Rp.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Bulu Lor

Maryati, SKM, M.Kes

NIP. 19690516 199403 2 005
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULU LOR
JL. Banowati Selatan II Telp. (024) 3548550 Semarang Utara
email : puskesmasbululor@gmail.com / bululor.pkm@gmail.com

Semarang, Agustus 2022

Nomor :
Lampiran : 1 bendel Kepada
Perihal : Rencana dan Biaya Yth. General Manager
Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan PT. Angkasa Pura I (PERSERO)
Kesehatan Keliling Bandara Ahmad Yani Semarang
Bulan Agustus 2022
di –
SEMARANG
Berdasarkan surat Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Keliling antara PT.
Angkasa Pura I (PERSERO) Bandar Udara Internasional Jenderal Ahmad Yani Semarang dengan
Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Semarang No : SP.AP.I.010/ HK.06.02/ 2021/ GM.SRG dan
No: B/8101/019.6/V/2021. Bersama ini kami mengajukan Beban Biaya Pelaksanaan Kegiatan
Pelayanan Kesehatan Keliling dari PT. Angkasa Pura I (PERSERO) untuk kegiatan bulan
Agustus 2022 di wilayah UPTD Puskesmas Bulu Lor dengan hasil pemantauan pemberian PMT
pada ibu hamil dan balita gizi kurang terlampir.
Perincian data yang didapatkan sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Jumlah Paket Jumlah Uang Biaya
1 PMT Balita Gizi Kurang 15 @ Rp. 600.000 Rp. 9.000.000
2 PMT Bumil Beresiko 10 @ Rp. 600.000 Rp. 6.000.000
3 Pemantauan Balita Gizi 5 @ Rp Rp.
Kurang dan Bumil Berisiko
Jumlah dana yang dibayarkan Rp.
Jumlah dana yang dibayarkan sebesar Rp. (). Mohon dana tersebut dapat ditransfer di
Bank Jateng dengan No Rekening atas naman (Manajer Keuangan Puskesmas Bulu Lor).
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Bulu Lor

Maryati, SKM, M.Kes

NIP. 19690516 199403 2 005

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang
2. Pertinggal
 DATA IBU HAMIL BERISIKO (ANEMIA, KEK, DLL)
PENERIMA PMT CSR PT. ANGKASA PURA BANDARA AHMAD YANI SEMARANG
TAHUN 2022 WILAYAH UPTD PUSKESMAS BULU LOR SEMARANG

NO NAMA UMU NAMA G..P..A.. HPHT HPL ALAMAT RISIKO

R SUAM KELURAHAN RT/ TINGG
IBU I RW I

1 NILA RATIH 25 G2P1A 04/04/202 11/01/202 PURWOSA 8/4

0 2 3 RI
2 ZAHRA 28 G1P0A 18/01/202 25/10/202 PURWOSA 5/5
0 2 2 RI
3 WAHYU 21 G1P0A 10/04/202 17/01/202 P. KIDUL 2/2
CANDRAWA 0 2 2
TI
4 HARTINI 37 G5P4A 04/02/202 11/11/202 P. KIDUL 1/1
0 2 2
5 SITI 22 G1P0A 24/02/202 31/11/202 P. KIDUL 5/2
SHOLEKAH 0 2 2
6 RENI AVIVI 22 G1P0A 02/03/202 09/12/202 P. KIDUL 3/3
0 2 2
7 SULISTIANI 20 G1P0A 05/05/202 12/02/202 P. KIDUL 2/3
SAPUTRI 0 2 1
8
9
1
0

Semarang, Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Bulu Lor

Maryati, SKM, M.Kes

NIP. 19690516 199403 2 005
 DATA BALITA GIZI KURANG
PENERIMA PMT CSR PT. ANGKASA PURA BANDARA AHMAD YANI SEMARANG
TAHUN 2022 WILAYAH UPTD PUSKESMAS BULU LOR SEMARANG

NO NAMA BALITA JK TANGGAL NAMA ORANG TUA ALAMAT KETERANGAN

LAHIR KELURAHAN RT/RW

1 ALFIRA P 06/06/201 FAJAR PLOMBOKAN 10/3 GIZI KURANG

PUTRI 9 LESTARI
2 DILARA NUR P 29/10/201 NUR SAHLI PLOMBOKAN 10/3 GIZI KURANG
8
3 SANIA P 20/06/202 NASRIAH PLOMBOKAN 2/3 GIZI KURANG
ADELIA 0
4 DELISA P 25/05/202 RISCA PLOMBOKAN 1/1 GIZI KURANG
PUTRI A 1 WINDASARI
5 MUHAMMA L 13/07/201 EKA PLOMBOKAN 1/1 GIZI KURANG
D AL FATIH 9 KRISTIANA
6 UMAR L 16/12/202 AKHMAD PURWOSARI 2/1 GIZI KURANG
1 FAUZI
7 RAMZAN L 20/03/201 IMAM PURWOSARI ½ GIZI KURANG
RIZKY 9 RIYADI
8 MIFZAL L 21/09/201 AGUNG W PURWOSARI 6/3 GIZI KURANG
KAFEEL 8
9 GIZI KURANG
10 GIZI KURANG
11 GIZI KURANG
12 GIZI KURANG
13 GIZI KURANG
14 GIZI KURANG
15 GIZI KURANG

Semarang, Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas Bulu Lor

Maryati, SKM, M.Kes

NIP. 19690516 199403 2 005