Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 77 Telp. (0323) 321500 – 323003 Fax.323720
S A M P A N G ( 69213 )
Website : https://disdik.sampangkab.go.id

FORM PEREKAMAN DATA GTK BARU DAPODIK 2020/2021


PAUDNI - DIKMAS PERIODE JUL - DES 2020

A. Identitas
NIK : 3527135008960003
Email : noviamaulinda123@gmail.com
Harap dipastikan bahwa email yang digunakan masih aktif dan milik PTK.

Nama Lengkap : NOVIA MAULINDASARI foto 3x4


Nama sesuai KTP, huruf kapital warna
Tempat Lahir : SAMPANG
Tanggal Lahir : 1996 / 08 / 10
format yyyy-mm-dd (contoh: 1999-12-31)

Jenis Kelamin : Perempuan


Nama Ibu Kandung : R. LILIS SUCIYATI
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
No. HP : 087850111128
B. Domisili
Kabupaten / Kota : SAMPANG
Kecamatan : SAMPANG
Desa / Kelurahan : AENGSAREH
Alamat Jalan / Dusun : TAKONG
Kode Pos : 69216

C. Kepegawaian & Penugasan di Lembaga


Status Kepegawaian : GTY/PTY
NIP : -
Wajib diisi jika pilihan Status Kepegawaian sbg PNS/CPNS. Jika tidak, isi dengan tanda min (-)

Jenis PTK : Guru Kelas


Lembaga Pengangkat : Ketua Yayasan
No. SK Pengangkatan : 20/B/KB.BH/02/2021
Tmt Pengangkatan : 2021 / 12 / 30
format yyyy-mm-dd (contoh: 1999-12-31)

Sumber Gaji : Yayasan


Wilayah Kecamatan : Sampang
NPSN : 69798845
Nama Lembaga : KB BAITAL HAMDI

Dengan ini saya menyatakan usulan perekaman data PTK mengacu terhadap dokumen yang sah
dan aturan yang ditetapkan.

Berkas Dokumen yang dilampirkan Sampang, 05 Februari 2020


Fotocopy KTP Pemohon
Fotocopy KK
Fotocopy Ijazah Terakhir
Berkas Asli SK Pengangkatan / SK Penugasan
(Khusus Guru) SK Pembagian Beban Mengajar NOVIA MAULINDASARI
Semester Ganjil 2020/2021
KOP SEKOLAH / LEMBAGA

Kepada Yth,
Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN SAMPANG
cq. KK-DATADIK KABUPATEN SAMPANG
Di
SAMPANG

SURAT PENGANTAR
No. 800/434/200/YY.ARK/2020

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Berkas Permohonan Perekaman GTK Baru 2 (berkas) Dikirim dengan hormat


di Aplikasi Dapodik Ta.Pel 2020/2021 untuk mendapatkan
atas nama : penyelesaian lebih lanjut
1. EKA SARIAYU
2. BAGUS SUJIWO

Sampang, 17 September 2020


Kepala Sekolah

INDAH PURBAYA
NIP. 19850105 200101 2 006