SURAT TUGAS

NOMOR: ………………………………….

Menimbang : Bahwa perlu dukungan Tim Pelayanan Kesehatan dalam Even

Daerah/ Nasional di Kota Blitar
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Blitar Nomor : 400.7.3.1 / 544 /
410.102 / 2023 Perihal : Permohonan Bantuan Tim Kesehatan

Memberi Tugas

Kepada : 1. Nama : DYAH KUSUMAWATI, S.KM. (dkk terlampir)

Pangkat / gol : Penata Tk I - III/d
NIP : 197904162006042012
Jabatan : Administrator Kesehatan

Untuk : Sebagai Koordinator Tim Pelayanan Kesehatan di Dinas Kesehatan

Kota Blitar dalam Keg Pelayanan Kesehatan P3K oleh RS/Klinik
Swasta/PMI pada Even Daerah/Nasional Di Kota Blitar pada tanggal
18 April sd. 1 Mei 2023

Ditetapkan di Blitar
pada tanggal : 17 April 2023

Direktur/Pimpinan/Kepala Instansi…

ttd

Nama
Pembina Tk. I
NIP. ${nip_pengirim}
Lampiran Surat Tugas :
Nomor : 800/ /410.102.4/2023
Tanggal : 17 April 2023

Daftar Anggota Tim Pelayanan Kesehatan

Keg Pelayanan Kesehatan P3K oleh RS/Klinik Swasta/PMI pada Even Daerah/Nasional
Pada Dinas Kesehatan Kota Blitar

NO NAMA JABATAN TANGGAL TEMPAT TUGAS

BERTUGAS
1 Nama……………… Perawat 18 April 2023 Pos Kesehatan
NIP. ……………….. Aloon-Aloon Kota
Blitar
2 Nama……………… Driver/Sopir 18 April 2023 Pos Kesehatan
NIP. ……………….. Aloon-Aloon Kota
Blitar
3
4
5
6
dst

Direktur/Pimpinan/Kepala Instansi…

ttd

Nama
Pembina Tk. I
NIP. ${nip_pengirim}

-2-