Nomor : PT.04.01/F.

VI/10884/2023 3 November 2023

Lampiran : 4 (empat) lembar
Hal : Pemanggilan dan Permohonan Izin
Perjalanan Dinas Ke Luar Negeri

Yth. Sekretaris Daerah Provinsi Gorontalo

Jl. Ahmad Yani No. 6, Gorontalo
Gorontalo

Menindaklanjuti pemberian penghargaan bagi Tenaga Kesehatan Teladan di Fasilitas Pelayanan

Kesehatan pemerintah Tingkat Nasional Tahun 2023 oleh Kementerian Kesehatan RI berupa patok
banding (Benchmark). Pelaksanaan patok banding ke negara Arab Saudi Gelombang 1 dilaksanakan
pada tanggal 28 November 2023 s.d 4 Desember 2023. Dari provinsi Gorontalo ada 1 (satu) orang
yang akan diberikan penghargaan tersebut (daftar nama terlampir).
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon agar dapat mengizinkan penerima penghargaan
Tenaga Kesehatan Teladan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di tempat Bapak/Ibu untuk dapat
mengikuti studi banding tersebut dalam bentuk surat izin (format terlampir). Surat izin tersebut
diperlukan sebagai salah satu persyaratan perjalanan dinas luar negeri bagi pegawai Pemerintah
Daerah dan kami harapkan diterima selambatnya pada tanggal 9 November 2023.
Untuk informasi lebih lanjut, silahkan menghubungi Panitia Penganugerahan Penghargaan SDM
Kesehatan Teladan Yesi Anggra Dewi, SKM (0857-0912-9518) dan Ananda Dyah Shafira, SKM (0811-
1168-282).
Sebagai informasi dapat kami sampaikan bahwa Kementerian Kesehatan tidak memungut apapun
atas pelayanan yang diberikan, dan untuk menjaga integritas maka diharapkan tidak menyampaikan
pemberian dalam bentuk apapun kepada pejabat/ pegawai Kementerian Kesehatan.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Pembinaan dan Pengawasan Tenaga

Kesehatan,

dr. ZUBAIDAH ELVIA, M.P.H.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Tembusan :
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Dalam Negeri
2. Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan
3. Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan
4. Gubernur Gorontalo
5. Kepala Pusat Fasilitasi Kerjasama, Sekjen Kementerian Dalam Negeri
6. Bupati Boalemo
7. Sekretaris Daerah Kabupaten Boalemo
8. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
10. Pimpinan Unit Kerja Puskesmas dan Rumah Sakit Pemerintah Daerah Tenaga Kesehatan Teladan
Tingkat Nasional Tahun 2023
11. Para Tenaga Kesehatan Teladan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Nasional Tahun 2023

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran I
Nomor : PT.04.01/F.VI/10884/2023
Tanggal : 3 November 2023

DAFTAR TENAGA KESEHATAN TELADAN DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT NASIONAL TAHUN 2023
PROVINSI GORONTALO

Nama Instansi Status

NO Nama Usia Profesi Kab/Kota Provinsi Keterangan
Instansi Bekerja Kepegawaian

Patok
Banding
Puskesmas Kab.
1 drg. Fatimah 38 Dokter Gigi Gorontalo Puskesmas ASN Arab Saudi
Dulupi Boalemo
Gelombang
1

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran II
Nomor : PT.04.01/F.VI/10884/2023
Tanggal : 3 November 2023

*Contoh surat izin

KOP SURAT INSTANSI

……….,………….. 2023
Nomor : ……../………./………./2023 Kepada.
Sifat : Penting Yth. Bpk. Sekretaris Jenderal
Lampiran : 1 (satu) berkas Kementerian Dalam Negeri
Perihal : Permohonan Izin Perjalanan di
Dinas Ke Luar Negeri JAKARTA

Menindaklanjuti surat Direktur Pembinaan dan Pengawasan Tenaga Kesehatan

tanggal…………Nomor:………../………./………./2023 perihal Pemanggilan dan Permohonan Izin
Perjalanan Dinas ke Luar Negeri, dengan hormat disampaikan bahwa prinsipnya Gubernur……..tidak
keberatan/dapat menyetujui keberangkatan atas nama:

No Nama NIP Pangkat/ Gol Jabatan Instansi Negara Tanggal

Tujuan
1
2
dst.

Untuk mengikuti kegiatan Patok banding/ Benchmark dengan Biaya DIPA Direktorat Jenderal
Tenaga Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI.
Demikian untuk menjadi maklum dan mohon Bapak Sekretaris Jenderal Kementerian Dalam
Negeri untuk berkenan memberikan izin dimaksud.
……….,………….. 2023
a.n Gubernur…..
Sekretaris Daerah

cap dinas dan tanda tangan pejabat

Nama Pejabat
NIP.
Tembusan :
Yth. 1. Kepala Pusat Fasilitas Kerjasama
Kementerian Dalam Negeri di Jakarta;
2. Direktur Instansi/Fasyankes terkait.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran III
Nomor : PT.04.01/F.VI/10884/2023
Tanggal : 3 November 2023

Kop Surat Instansi

SURAT TUGAS
No : …………………………………….

Sehubungan dengan surat dari …………………………………………………… nomor:

…………./…………../…………/2023 perihal Pemanggilan dan Permohonan Izin Perjalanan Dinas Ke
Luar Negeri dengan pembiayaan kegiatan bersumber pada DIPA Direktorat Jenderal Tenaga
Kesehatan Kementerian Kesehatan Tahun Anggaran 2023. Dengan ini kami menugaskan kepada:

No Nama NIP Pangkat/ Gol Jabatan Instansi Negara Tanggal

Tujuan
1
2
dst.

Dalam rangka mengikuti kegiatan Patok Banding (Benchmarking) Tenaga Kesehatan dalam
rangka Pengadaan Kelengkapan Penganugerahan Penghargaan Bidang Kesehatan pada Tenaga
Kesehatan dan Tenaga Pendukung/Penunjang Kesehatan Penerima Penghargaan Bidang
Kesehatan Tingkat Nasional (SDM) sebagai Peserta.
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

………….., ………………… 2023

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ……….

cap dinas dan tanda tangan pejabat

Nama Pejabat
NIP

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran IV
Nomor :
PT.04.01/F.VI/10884/202
3
Tanggal : 3 November 2023

KELENGKAPAN ADMINISTRASI

Untuk kelengkapan administrasi dan lainnya, kami harapkan agar peserta

memperhatikan dan membawa hal-hal sebagai berikut:
1. Untuk kelengkapan administrasi, peserta membawa:
a. Asli surat Permohonan Izin Perjalanan Dinas Luar Negeri yang ditandatangani
Sekretaris Daerah dan di stempel (1 lembar);
b. Asli surat tugas yang di tandatangani Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan di
stempel (1 lembar);
c. Asli tiket dan boarding pass keberangkatan;
d. Bukti transportasi dari provinsi kedudukan ke Jakarta.
2. Panitia menanggung :
a. Biaya transportasi dari Provinsi ke Jakarta (PP);
b. Biaya transportasi dari Jakarta ke negara tujuan (PP);
c. Akomodasi sejak h-1 dan h+1 kegiatan;
d. Akomodasi dan konsumsi selama penyelenggaraan kegiatan.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)