REGISTER PUS (KADER) Lembar

PUSKESMAS KADER : DESA :

KECAMATAN ALAMAT : BIDAN :

POSYANDU TELP / HP : BULAN : TAHUN :

Tinggi Badan
Jamkesmas

Gol. Darah
Alamat
Tgl Lahir/
No Tanggal Nama Lengkap Nama Suami Posyandu Agama Pendidikan Pekerjaan Telp/HP Bidan Kader
umur
Jalan RT/RW Kampung/Desa
0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
embar KIA - 1

Dukun

16

Hal. ____
REGISTER IBU HAMIL
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN :

Tinggi Badan
Riwayat Obstetrik Taksiran Rencana Persalina

Gol Darah
KIA/KMS
BB Persalinan
Persalinan

Buku
No Tanggal NO. IBU Nama Ibu/Suami ALAMAT Sebelum Sebelumnya Tgl HPHT
(H+7,M-
Hamil G P A H (tgl / thn) Penolong Tempat
3,Y+1)
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Obstetrik Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor

G : Gravida > Keluarga > Rumah > RS > Suami > Tulis nama penyedia transportasi > Tulis nama calon pendonor darah
P : Partus > Dukun > Polindes > RS Odha > Keluarga
A : Abortus > Bidan > Pustu > Teman
H : Anak Hidup > Dr Umum > Puskesmas > Tetangga
> Dr Spesialis > RB > Lain-lain
> Lain-lain > RSIA
 Lembar KIA - 2

TAHUN :

Rencana Persalinan

Pendamping Transportasi Pendonor

17 18 19

Hal. ___
 PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan : minggu
Kala I Aktif Usia HPHT : minggu KARTU IBU
Kala II Keadaan Ibu : hidup / mati
Bayi Lahir Keadaan Bayi : hidup / mati Puskesmas : _______________________________________
Plasenta Lahir
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc NO. IBU : _______________________________________
puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA LENGKAP : _______________________________________
Presentasi
bokong dahi muka kaki campuran NAMA SUAMI : _______________________________________
Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA TANGGAL LAHIR : _____________________________
Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada ALAMAT DOMISILI : _____________________________
Cara Persalinan : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria DESA : _____________________________
Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri KABUPATEN : _____________________________
Pelayanan : IMD : < 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA PENDIDIKAN : _____________________________
Integrasi Program : ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : PEKERJAAN : _____________________________
Komplikasi : Distosia HDK PPP infeksi lainnya

Dirujuk ke : puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk Posyandu : Jamkesmas

Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati Nama Kader : Gol. Darah
Alamat Bersalin : Nama Dukun : Telp./ HP
PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN
Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan Gravida : Tanggal Periksa :
CD4 (kopi/ml)
TD (mmHg)

Thorax(+/-
Malaria***

Anti TB***
(tab/botol)

Tiba (H/M)
Partus : Tanggal HPHT :
Buku KIA*

Hari

RSIA/RSB
Suhu ©

Catat di

Lainnya

Lainnya

Pula ng
Tanggal
Infeksi
Vit. A*

(H/M)
ke/KF
Foto

HDK

PKM
Anti

PPP

RB

RS
Fe

Abortus : Taksiran Persalinan :

)

Hidup : Persalinan Sebelumnya :

1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Penyakit kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping
1 2 3 4

KUNJUNGAN NIFAS (KF) : RENCANA KB PASCA SALIN PELAKSANAAN KOMPLIKASI/EFEK

KF 1 : 6 Jam - 3 hari KONSELING ALOKON YG AKAN TANGGAL DAN SAMPING (KELUHAN DAN
KF 2 : 8 - 14 hari (TANGGAL) DIGUNAKAN METODE KB TANGGAL)
KF 3 : 36 - 42 hari 24 25 26 27
METODE KONTRASEPSI : Penolong : Tempat : Pendamping :
MAL 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami
KONTAP 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga
IUD 3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman
IMPLANT 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga
SUNTIK 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain
PIL 6. Tidak ada
KONDOM Hal. 3
 Lembar KIA -3

_____________
______________________

______________________
______________________
______________________
UMUR ___________________

RT/RW ___________________

KEC. ___________________

PROP. ___________________

AGAMA ___________________

TGL REGISTER ____________

: Ya / Tidak
: A/B/AB/O
:

BB sblm hamil : kg
TB : cm

Buku KIA : Memiliki

Tdk Memiliki

transportasi Pendonor
5 6

Transportasi :
Calon donor darah :
1. Suami
2. Keluarga 1. Suami
3. Teman 2. Keluarga
4. Lain-lain 3. Teman
5. Tidak ada 4. Lain-lain
5. Tidak ada
Hal. 1
ANTE NATAL CARE
Pemeriksaaan Laboratorium Int

Status Imunisaisi TT6)

Register Pelayanan
Ibu Bayi Periksa Hb PMTCT

Pretein Uria (+/-)

Thalasemia (+/-)
Gula Darah7)

HBsAg (+/-)
Sifilis (+/-)
Kepala thd PAP3)
No.

Periksa darah*
Refleks Patella

Jumlah Janin5)

Fe (tab/botol)

Serologi (+/-)
DJJ (x/menit)

Catat di Buku

Anemia (+/-)
Cara Masuk1)
Jamkesmas*

Trimester ke

Hasil (gr/dl)
TD (mmHg)

Status Gizi2)

Presentasi4)
TBJ (gram)

Injeksi TT*

Dilakukan*
Usia Klinis

LILA (cm)

TFU (cm)
BB (kg)

VCT*
(+/-)

KIA*
Tanggal Anamnesis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

*: ** : *** : Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Tulis nama obat yang

Perdarahan
Masyarakat
Tulis √ pada

Puskesmas
√ : Jika

RSIA/RSB

Tiba (H/M)
Keluarga

Lain-lain

Lain-lain
Perawat

Abortus
diberikan No. Tanggal

Dokter

Infeksi
Dukun
Pasien

DSOG
Kader
salah

Bidan
ya/dilakukan

HDK

KPD

RB

RS
x : Jika tidak satu kolom
1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :
APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 1

Bd : Rujukan bidan 4) Presentasi : 2

Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 3

Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 4

Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Obligue 5

Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 6

RB : Rujukan Rumah Bersalian T/G : Tunggal/Ganda 7

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi : 8

2) Status Gizi T0, T1,T2,T3,T4,T5 9

LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB :

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid

- : < 140 mg/dl H : INH E : Etahmbutol

 Obat*** 41

Hal. 2
TBC (+/-)
TB

40
Periksa Dahak*

39

Keterangan
Kelambu

64
38
berinsektisida*
Integrasi Program

MALARIA
Obat***

37
Malaria (+/-)

36
Periksa darah*

35
ARV

eadaan
Pulang (H/M)

34

63
Profilaksis***

T
ANTE NATAL CARE
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN

Pemeriksaan Integrasi Program Risiko

Register Pelayanan Laboratorium Terdeteksi Kom

Status Imunisaisi TT2)

Ibu Bayi PMTCT TB Oleh***

Konseling*
Refleks Patella (+/-)

Jumlah Janin (T/G)

Catat di buku KIA*

Tinggi Badan (cm)

ARV Profifalksis**
Pretein Urin (+/-)

Thalasemia (+/-)
Status Gizi (M/N)

Gula Darah (+/-)

Usia Kehamilan

Kepala thd PAP

Berinsektisida*
Fe (tab/botol)

Serologi (+/-)
DJJ (x/menit)

Malaria (+/-)
Injeksi TT*
Jamkesmas*

Trimester ke

HBsAg (+/-)
TD (mmHg)

Presentasi1)

Sifilis (+/-)

Non Nakes
Hb (gr/dl)
LILA (cm)
TFU (cm)

Kelambu
TB (+/-)
TBJ (gr)
(M/BM)
BB (kg)

Obat**

Obat**

Nakes
VCT*

HDK
Tanggal No. Ibu Nama Ibu Anamnesis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

1) Presentasi : 2) Status Imunisasi : *: ** : *** : Obat TB :

KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 √ : Jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
BS : Bokong/Sungsang X : Jika tidak H : INH E : Etahmbutol
LLO : Letak Lintang/Obligue
 Lembar KIA - 4

Kegiatan Rujukan
Komplikasi***
Fasilitas Keshatan***

Keadaan Pulang (H/M)

Keadaan Tiba (H/M)
Perdarahan

Puskesmas

RSIA/RSB
Lain-lain

Lain-lain
Abortus

Infeksi
KPD

RB

RS

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Hal. ___

razinamid

ahmbutol
PERSALINAN IBU
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN

Waktu Persalinan Pelayanan

Manajemen Aktif Integrasi
Persalinan Keadaan Komplikasi*
Kala III** Program***

Catat di Buku KIA**

Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir IMD*

Menggunakan
Partograf**
NO NO.IBU Nama Ibu

Fundus Uteri

Obat Anti TB
Peregangan
Presentasi1)

Bayi (H/M)
Usia HPHT

Penolong3)
Kehamilan

Persalinan

Ibu (H/M)
Tali Pusat

ARV Prof.

Obat Anti
Oksitosin
Tempat2)

< 1 jam

> 1 jam
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Distosia
Masase

Malaria
Tanggl

Injeksi
Cara
Usia
Jam

Jam

Jam

Jam
Alamat

1 2 3 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN : 3) PENOLONG : *: ** :

BK : Belakang Kepala MK : Muka KK : Kaki 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom
PK : Puncak Kepala BG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Tulis X bila tidak
DH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain
 Lembar KIA - 5
Untuk Data Operator

Kegiatan Rujukan
Komplikasi*
Fasilitas Kesehatan Keadaan

Pulang (H/M)
Puskesmas

Tiba (H/M)
R. Bersalin

RSIA/RSB
Lain-lain

Lain-lain
Infeksi
HDK

PPP

RS

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

** : *** :
ada salah satu kolom Ditulis nama obat
Obat TB :
R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
H : INH E : Ethambutol
PEMERIKSAAN IBU NIFAS
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke**

Catat di Buku KIA*

Komplikasi/Efek
Obat Anti TB**
CD4 (kopi/ml)
Fe (tab/botol)

Foto Thorax*
Pemeriksaan

Pelaksanaan
TD (mmHg)

Puskesmas
Vit. A Ibu*

R. Bersalin
No. Tanggal Periksa NO.IBU Nama Ibu Alamat Dusun/Desa

RSIA/RSB
Malaria**
Obat Anti

Metode2)

samping

Lain-lain

Lain-lain
Suhu ©

Infeksi
Waktu

HDK
PPP
Tgl. Persalinan Hr ke KF1)

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1) KF : 2) : Metode KB *: ** : *** : Obat TB :

KF-1 : 6 jam - 7 hari 1. Pil Kondom Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin
KF-2 : 8 hari - 14 hari 2. Suntik MOW Tulis X bila tidak H : INH
KF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant MOP Z : Pyrazynamid
4. IUD Cara Lain E : Ethambutol
 Lembar KIA - 6
Untuk Data Operator

Keadaan
Pulang (H/M)
Tiba (H/M)

Ket

28 29 30

Hal. ___
LAPORAN KEMATIAN IBU
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Pemeriksaan Kematian + Persalinan

dimulai Tempat Kem
Hamil <20 mg (Kala I Aktif)
Hamil > 20 Minggu Persalinan Saat Nifas
(Abortus)

Umur (Thn/bl)
No No. Ibu Nama Lengkap Nama Suami

Serviks (cm)
Pembukaan
Perdarahan

Perdarahan

Perdarahan
>6 minggu
Tanggal Jam

Lain-lain

Lain-lain

Lain-lian
Spontan

Tanggal
Distosia

Rumah
Buatan

Infeksi

Infeksi

Infeksi
HDK

HDK

HDK

Jam
1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

LAPORAN KEMATIAN BAYI

Pemeriksaan
Tempat Kematian Penyebab Kematian
Kelahiran Kematian

No No.Bayi Nama Bayi Nama Ibu/Ayah > 1 Minggu

Hematologi
Puskesmas
<1 Minggu

pemberian
> 1 Tahun

Gangguan
> 1 Bulan

RS Odha
Polindes

Masalah
Tetanus
Asfiksia
Rumah

Infeksi
Pustu

BBLR
Jalan

RSIA

RSU

ASI
Tanggal Jam Tanggal

RB
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 34
Untuk Data Operator
Lembar KIA-7

KETERANGAN KETERANGAN

38
RS Odha Lain-lain

37

33
RSU

36
Kelainan

32
RSIA Syaraf

35
Tempat Kematian
RB Kelainan

34
Saluran

31
Puskesmas

33
Cerna
Pustu Diare

32

30
Polindes Pneumonia

ebab Kematian
31

29
Jalan Hipotermia

30

28
 KARTU BAYI PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari)
Integrasi
KN-1 : 6-24 Jam KN-2 : 3 -7 Hari KN-3 : 8-14 Hari
Keadaan
Pemeriksaan Pencegahan Diagnosis Klasifikasi MTBM
Program Pulang

KBBR &/ MP ASI

Pemberian Susu
Kontrimoksasol
Nakes (D/B/P)

Tdk ditemuka

Tdk diperiksa
Asi Eksklusif
Umur (hari)

Hematologi
Profilaksis

Pneumoni
Hipotermi

KPSB / IB
No Tanggal

Lain-lain

Lain-lain
Formula

Tetanus
Ikterus

Ikterus
Puskesmas : ________________________________________________

Hep. B

Infeksi
Vit. K1

Hidup
Diare

Diare
BCG
KN
Bidan : ________________________________________________
1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

NO. BAYI : ________________ - __________ - ____ 1

NAMA : ________________________________________________ 3

NAMA IBU : ________________________________________________ 4

NAMA AYAH : ________________________________________________ 5

ALAMAT : ___________________________________ RT/RW ______ 6

DESA : ________________________________________________ 7

KECAMATAN : ________________________________________________ 8

KABUPATEN : ________________________________________________ D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri

PROPINSI : ________________________________________________ KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemb

a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)

b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program

Tinggi Badan

Sorologi HIV
3. Infeksi

Berat Badan
Asi Ekslusif
Umur (He)
Umur (Th)

Mendapat
Umur (Bl)

DPT HB 1
DPT HB 2
DPT HB 3

Kelambu
SDI DTK

Campak
No Tanggal

MP ASI

Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4

Vit. A
BCG

CD4
c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus Status

d. Berat Badan : gram 5. BBLR

e. Panjang : cm 6. Lain-lain 1 2 6 6 6 11 12 13 14 15 15 a 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29

f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak 2

g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki l. IMD : <1 Jam / >1 Jam 3

i. Keadaan Lahir : Hidup / Mati m. Pencegahan : Vit. K1 4

Hep. B0 5

Salep mata 6

n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk 7

Dirujuk ke : 1. Puskesmas Keadaan Tiba : Hidup / Mati 8

2. Rumah Bersalin 9

3. RSIA / RSB Keadaan Pulang : Hidup / Mati 10

4. Rumah Sakit 11

5. Lain-lain 12
 Lembar KIA - 8
4 Hari Untuk Bidan
Keadaan Keada
Dirujuk ke
Pulang an

Pulang (H/M)
Tiba (H/M)
RSIA/RSB
Puskesmas
R.Bersalin

Lain-lain
Dirujuk
Mati

RS

31 32 33 34 35 36 37 38 39

bakteri

alah pemberian air susu ibu

gram
Mendapat
Kelambu

Keterangan

29 30
PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)

Umur Pemeriksaan Gizi Integrasi Program

Tanggal
No Keterangan
Periksa

Tinggi Badan
Berat Badan

Vit. A anak

Serologi HIV
SDI DTK
MP ASI

(gram)
Tahun

Mendapat
Bulan
Status

Kelambu
(cm)
Hari

ASI

CD4
(L,B,S,K)

1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 15a 15b 26 27 28 29 30

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37
38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48
PEMERIKSAAN NEONATUS
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Integrasi Klasifikasi MTBM (diperiksa Keadaan

Pemeriksaan Pencegahan Diagnosa Dokter
Program oleh bidan/perawat) Pulang

Tdk diperiksa
susu formula
Tanggal

atau MP ASI
ASI Ekslusif

Hematologi

Ditemukan
Pemberian
No No. Bayi Nama Bayi Nama Ibu/Ayah

Profilaksis

Pneumoni

KBBR dan
Hipotermi

KPSB / IB
Lain-lain

Lain-lain
kontrim.

Tetanus
Hep. Bo
(D/B/P)
Periksa

Dirujuk
Ikterus

Ikterus
Laktasi
Infeksi
Vit. K1
Nakes

Hidup
Umur

(Y/T)

Diare

Diare
BCG

Mati
Tdk
KN
(Hari)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 17 18 19 20 21 22 23 24 25

KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infeksi bakteri

KBBR&/MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu KN-1 : 6-24 Jam KN-2 : 3 hari - 7 hari KN-3 : 8 hari - 14 hari
D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat
 Lembar KIA - 9
Untuk Data Operator

Dirujuk Ke Keadaan

Pulang (H/M)
Puskesmas

Tiba (H/M)
R. Bersalin

RSIA/RSB

Lain-lain
RS

26 27 28 29 30 31 32

Hal. ___
PEMERIKSAAN BAYI & BALITA
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Pemeriksaan Gizi Pencegahan

Tinggi Badan
ASI Eksklusif
Tanggal

Berat Badan

Vit. A anak
Gol. Darah

Vit. A Bayi
No No. Bayi Nama Bayi Nama Ibu/Ayah

DPT HB 1
Sex (L/P)

DPT HB2

DPT HB3
SDI DTK
BB Lahir

Panjang

Campak
Periksa

MP ASI

(gram)

Polio 1

Polio 2

Polio 3

Polio 4
Status
Umur

Lahir

(cm)

BCG
(Th/bl/hr)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15a 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 Lembar KIA - 10
Untuk Data Operator

TAHUN :

Integrasi Program
Serologi HIV

Ket.
Mendapat
Kelambu
CD4

27 28 29 30

Hal. ___
REGISTER KOHORT BAYI
REGISTER KOHORT BAYI
Dusun/RW : Desa /Kelurahan : Kecamatan :

Masa neonatal Kunjungan Bayi

Imunisasi
Kunjungan neonatal Vit. A
Saat lahir 6
No No. Nama Tgl. Lahir L/P Nama Alamat Punya Berat s/d 5 jam (Pertama) (Kedua) (Ketiga) Bulan HB BCG... ....... DPT/HB
Urut Index Bayi Ortu RT/RW Buku Lahir 6 s/d 48 hari ke 3 hari ke 8 0-7 hari .................. (1).. .. ...............
KIA (Gram) jam s/d 7 s/d 28 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Polio 1 ....................Polio
2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

10 : Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll)
Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD, injeksivit K1,salep mata)
Diisi ł jika meninggal dan tulis penyebab kematian

11-13 : Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa

Diisi S jika sehat, diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit
Diisi † jika meninggal dan tulis penyebab kematian

14-37 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,

Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang

Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai

Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

38-44 : Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan

45 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

46 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili

Imunisasi
Kematian
Post Ket.
DPT/HB DPT/HB Campak neonatal
(2) .... ................ (3)..... ...............
.....................Poli ..........................P
o3 olio 4
42 43 44 45 46
REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH
Dusun/RW : Desa /Kelurahan

PELAYANAN ANAK BALITA DAN P

No Urut No. Nama TGL L/P NAMA ALAMAT PUNYA
Index LAHIR ORTU RT/RW BUKU
KIA Jan Jan Jan
(Tahun I) Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des (Tahun II) Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des (Tahun III) Feb Mar Apr Mei
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

7: Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA

9-56 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,

Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang
Diisi Δ jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD)

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai

Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Februari

Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus

Diisi M bila balita sakit di MTBS

Diisi R bila dirujuk

57 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

58 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili

 REGISTER KOHORT KESEHATAN ANAK BALI TA
:

MENINGGAL
PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH
Tgl dan penyebab Ket.
kematian
Jan (Tahun Jan
Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des IV) Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des (Tahun V) Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
 REKAPITULASI KOHORT BAYI
BULAN ....…..… TAHUN ……........

DUSUN/RW : ………………………………….
DESA/KELURAHAN : ………………………………….
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN : ...........................................

TEMPAT PELAYANAN
NO DATA Rumah Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm BPS/ RB
Pasien PONED DPS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah bayi lahir hidup
2 Jumlah bayi lahir mati
3 Jumlah bayi lahir prematur <37minggu (259 hari)
4 Jumlah bayi berat lahir rendah < 2500gram
5 Jumlah bayi mempunyai buku KIA
6 Jumlah bayi mendapat vitamin K1
7 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini
8 Jumlah kunjungan neonatal I (6 - 48 jam)
9 Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I, II dan II )
10 Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani
11 Jumlah kunjungan bayi (meliputi I, II, III dan IV)
12 Kematian Neonatal 0-28 hari
a. Trauma Lahir
b. Asfiksia
c. BBLR<2500 gram
d. Prematur < 37 minggu (259 hari)
d. Infeksi
e.Tetanus Neonatorum
f. Ikterus/ kelainan darah
g. Kelainan Bawaan
h. ………..
13 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulan
a. Diare
b. Pneumonia
c. Meningitis/Encephalitis
d. Sepsis
e. Kelainan Jantung
f. Kelainan pencernaan
g. Ikterus
h. Kelainan Bawaan
i. Demam Berdarah Dengue
 j. ...............................
14 Jumlah Kematian Bayi diaudit

…..………………, Tanggal ……………………………

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA …………………

NIP.
RS Pemerintah/ TOTAL
Swasta
11 12
al ……………………………

KAB/ KOTA ……………………….

 REKAPITULASI KOHORT BALITA
BULAN ....…..… TAHUN ……........

DUSUN/RW : ………………………………….
DESA/KELURAHAN : ………………………………….
JUMLAH SELURUH SASARAN BALITA DALAM SATU TAHUN : ...........................................

TEMPAT PELAYANAN
NO DATA Rumah Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm BPS/ RB RS Pemerintah/ TOTAL
Pasien PONED DPS Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Jumlah Kunjungan Balita
2 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS
3 Jumlah Balita mempunyai buku KIA
Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min 8x/
4 th
Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min
5 2x/ th
6 Jumlah Balita yang mendapat Vitamin A 2x/ th
7 Jumlah Kematian Balita
a. Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia)
b. Diare
c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Meningitis/Ensephalitis
g. Kelainan Bawaan
h. Sepsis
i. Lain-lain
8 Jumlah Kematian Balita diaudit

…..………………, Tanggal ……………………………

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….

NIP.