Project Manager :

Site Manager :
HSE Inspektor :

Data Performa site

1. Periode Progress Bulan Ke

2. Data personil (rata-rata per hari)

Jumlah Staf Angkasa Pura Properti (APP)
Jumlah Tukang Batu/Cor/gali
Jumlah Tukang Besi
Jumlah Tukang sub kontraktor
Jumlah Tukang ME
Jumlah Tukang Finishing
Jumlah Pekerja
Jumlah Harian/Temporary Work
Jumlah Lain-lain (Jika Kurang ditambah)
Jumlah total tenaga kerja di site

3. Data Kasus Kecideraan & Kerusakan Peralatan

A1 Fatality
A2 Luka Berat
J
B1 Potensi Bahaya
B2 Luka Ringan
B3 Near Missess/ Hampir Celaka
J
C Kerusakan Peralatan dan Property
J
D Penyakit Akibat Kerja
J
Jumlah Jum
 REKAPITULASI EVALUASI LAPORAN HSE BULANAN

1 1

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

= 0 org
= 0 org
Jumlah "A" = 0 org
= 0 bh
= 0 org
= 0 org
Jumlah "B" = 0 org
= 0 bh
Jumlah "C" = 0 bh
= 0 org
Jumlah "D" = 0 org
Jumlah "JKH" =
 No. Dokumen FORM

LANAN TMP
Tanggal

Lokasi : Bogor

Laporan Periode Bulan

November S/D

Jumlah Jam Kerja Orang =

Jumlah Hari Kerja Orang =

Jumlah Jam Kerja Hilang =

Jumlah Hari Kerja Hilang =

0 jam
0 jam
0 jam =
0 jam
0 jam
0 jam
0 jam =
0 jam
0 jam =
0 jam
0 jam =
0 jam =
FORM-APP-HSE-020 Rev.00

Desember

0 hari

0 hari

0 hari

0 hari
0 hari