Anda di halaman 1dari 1

Permohonan Baru : Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP )

Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP )

Kepada Yth,
Kepala Kantor Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Kabupaten Gunungkidul

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap

: ......................................................................

Tempat / Tanggal Lahir

: ......................................................................

Jenis Kelamin

: .....................................................................

Lulusan

: ......................................................................

Tahun Lulusan

: ......................................................................

Nomor SIP

: ......................................................................

Alamat Praktek

: ......................................................................

Alamat Rumah

: ......................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk kendapatkan Surat Izin Praktek


Perawat ( SIPP ) pada .............................................................sesuai keputusan
Menteri Kesehatan R.I Nomor 1239 / Menkes / SK / XI 2001 tentang Registrasi
dan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbanngan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Kopi Ijazah Ahli Madya Keperawatan , Atau Ijazah Pendidikan Dengan
Kompetensi Lebih Tinggi Yang Diakui Pemerintah;
2. Surat Keterangan Pengalaman Kerja Minimal 3 ( Tiga ) Tahun Dari Pimpinan
Sarana Tempat Kerja ; Khusus Bagi Ahli Madya Keperawatan;
3. Foto Kopi SIP Yang Masih Berlaku;
4. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter;
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 X 6 Cm Sebanyak 4 Lembar
7. Rekomendasi Puskesmas Setempat;
8. Rekomendasi Dari Organisasi Profesi.
Demikian atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
...........................................................
Yang Memohon