Wisma Ungku A.

Aziz Bahagian Perkhidmatan Sosial & Perlindungan Jln SS 6/1 Kelana Jaya 46798 Petaling Jaya Selangor Tel: 03-78846672 Faks: 03-78846677

No. Siri : ______________ BORANG BPSP INFAQ 01

BORANG PERMOHONAN BANTUAN SKIM INFAQ LIL-WAQF ANGKASA

A.

SYARAT PENERIMA BANTUAN

1.
2. 3. B.

Islam. Warganegara Malaysia. Pendapatan kurang atau tidak sampai kepada had mencukupi

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN 1. 2. Borang permohonan ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR. Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pemohon (bagi berumur 18 tahun ke atas). Manakala bagi pemohon yang masih berada di bawah tanggungan (bawah umur 18 tahun), permohonan mestilah dibuat atas nama Ketua keluarga/ waris pemohon/penjaga. Pengesahan / sokongan bagi permohonan hendaklah diperolehi dari Pegawai Koperasi / Pengerusi / Imam / Ahli Jawatankuasa Masjid / Pegawai Kumpulan Pengurusan dan Professional / Pengetua / Guru Besar. Dokumen utama seperti yang dinyatakan perlu disertakan bersama bagi setiap permohonan iaitu:

3.
. 4.

SENARAI SEMAK

LAIN-LAIN DOKUMEN

1 Salinan Kad Pengenalan pemohon. 1 Salinan Kad Pengenalan/surat lahir ibu bapa dan semua tanggungan. 1 Salinan surat pengesahan pendapatan seperti Slip gaji, pencen, akaun sumpah pendapatan dan sebagainya. 1 Salinan kad memeluk Islam (bagi Muallaf).

.................................................................. ..................................................................

...................................................................

1. MAKLUMAT PEMOHON Sila isi ruang yang telah disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR: No. Pasport (Jika berkaitan) :

No. K/P (Baru): Nama :

Alamat

Poskod

Bandar :

No. Telefon

: Masuk Islam (Muallaf sahaja) : Umur : -

Tarikh

Tarikh Lahir

Tempat Lahir : Perkahwinan : Tempat Lahir : Bank Malaysia Lain-lain (negara) : ______________________ Bujang Duda Berkahwin Janda

Taraf

: ____________________________ No. Akaun Bank (Jika ada):

Keadaan Fizikal :

Sihat

Sakit

Cacat,

Nyatakan : _______________________________________________

2. MAKLUMAT PEKERJAAN PEMOHON

Pekerjaan

Jenis Pekerjaan :

Kerajaan

Badan Berkanun

Tidak Bekerja Peniaga

Peniaga

Kerja Sendiri (nyatakan) ____________________

Nama & Alamat : Majikan / Premis perniagaan jika memohon bantuan perniagaan

No. Telefon

:
-

Poskod :
Poskod :

3. PENGAKUAN PEMOHON

Saya,(tulis nama) No. Kad Pengenalan mengaku dengan nama ALLAH s.w.t bahawa semua keterangan yang telah diberikan adalah benar dan pihak ANGKASA menolak permohonan saya ini sekiranya maklumat/ keterangan yang diberikan adalah TIDAK BENAR.

Tarikh:

________________________________ (Tandatangan Pemohon)

4. PENGESAHAN / SOKONGAN

Saya, (tulis nama ) No. Kad pengenalan mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya, keterangan yang diberikan adalah benar, dan saya menyokong permohonan ini.

Ulasan

No.tel:

Tarikh :

(Tandatangan & Cop Rasmi)

Nota: Pengesahan / sokongan bagi permohonan diperolehi dari Pegawai Koperasi / Pengerusi / Imam / Ahli Jawatankuasa Masjid / Pegawai Kumpulan Pengurusan dan Professional / Pengetua / Guru Besar.

5.

PERAKUAN DAN CADANGAN

Pemohonan ini adalah :

Layak dipertimbangkan

Tidak layak dipertimbangkan

1.

Dicadangkan bantuan ini kepada pemohon dengan kadar RM

2.

Dicadangkan bantuan ini diluluskan/ disambung semula mulai bulan

Hingga bulan

dengan kadar RM

3.

Di bawah asnaf

Fakir

Miskin

Muallaf

Fisabilillah

Gharimin

Ibnusabil

Riqab

Ulasan : _____________________________________________ _____________________________________________

Tarikh :

( Tandatangan & Cop Rasmi )

6. KELULUSAN PENGURUS / TIMBALAN PENGURUS

Pemohonan ini adalah :

diluluskan

Tidak diluluskan

Diluluskan dengan kadar RM

Ulasan : ____________________________________________ ____________________________________________

Tarikh :

( Tandatangan & Cop Rasmi )