PANITIA KARYA WISATA LOKAL XIII ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH UPTD SMA NEGERI 1 TEGAL Jalan Menteri

Supeno 16, Telepon (0283) 353498 Kota Tegal Nomor : 01/A/KWLXIII/IV/2013 Lampiran : 1 (satu) lembar blanko surat pernyataan Perihal : Pemberitahuan Yth. Bapak / Ibu Orang Tua / Wali Siswa Kelas XI Di Tempat Assalamualaikum wr. wb. Dengan hormat, Berdasarkan program kerja OSIS SMA Negeri 1 Tegal tahun pelajaran 2012/2013 tentang karya wisata bersama ini disampaikan bahwa panitia akan menyelenggarakan Karya Wisata pada : Hari : Sabtu-Senin Tanggal : 20-22 April 2013 Tujuan : - Objek wisata Candi Borobudur. - Pasar Malioboro - Taman Pintar Sehubungan hal tersebut di atas, mohon kerja sama Bapak/Ibu orang tua siswa untuk mengisi surat pernyataan (terlampir) Demikian atas kerja sama dan perhatiannya disampaikan terima kasih. Wassalamualaikum wr. wb Ketua, Sekretaris, Tegal, 15 April 2013

Muhamad Faiz Mustain NIS. 15809 Menyetujui, Kepala UPTD SMA Negeri 1 Tegal

Muamila Tami NIS. 15808 Mengetahui, Wakasek Urusan Kesiswaan

Drs. Rismono, M.Pd NIP. 19671204 199203 1 005

Agus Budi Subekti, S.Pd NIP. 19680827 199802 1 002

Catatan 1.Surat pernyataan dikumpulkan paling lambat pada 17 April 2013 2.Pembayaran dilunasi paling lambat pada 17 April 2013

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ........................................................... Alamat : ........................................................... Orangtua/Wali dari : Nama : ........................................................... Kelas : ........................................................... Dengan ini (mengizinkan / tidak mengizinkan )* anak kami untuk mengikuti kegiatan Karya Wisata Lokal XIII berdasarkan surat panitia nomor 01/A/KWLXIII/IV/2013 tanggal 15 April 2013 dengan alasan .................................................................................................................................. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tegal, Siswa, April 2013

Orang Tua / Wali Siswa,

Nb : )* coret yang tidak perlu ..