PONDOK PESANTREN NW SAMAWA

SUMBAWA BESAR
Jl. Cendrawasih No. 50 A Kec. Labuhan Badas Sumbawa 84351 Telp. (0371) 626575

BERITA ACARA PENYERAHAN SISWA KEPADA ORANG TUA / WALI

Pada hari ini JUMAT tanggal, 18 Bulan SEPTEMBER, Tahun 2012 Pukul 08.50 Wita,
bertempat di MA NW SAMAWA SUMBAWA BESAR
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a
Tempat & tanggal lahir
Jabatan
Status dalam hal ini
Selanjutnya disebut sebagai

:
:
:
:
:

ISKANDAR, S.Ag, M.Pd.I

KEPALA MA NW SAMAWA
Perwakilan dari pihak Madrasah
Pihak Pertama

2. N a m a
: RAHMA
Tempat & tanggal lahir
:
Alamat
: LABUHAN SUMBAWA
Status Kekerabatan dengan Siswa
: IBU KANDUNG
Selanjutnya disebut sebagai : Pihak Kedua
Dengan Ini menyatakan Bahwa :
a. Pihak Pertama menerangkan bahwa telah melakukan upaya pembinaan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku terhadap siswa atas nama ADITYA NANDA MESA PUTRA kelas: XII ( DUA BELAS )
namun sampai saat ini belum menampakkan perubahan sikap yang positif, maka pihak pertama
menyerahkan siswa tersebut kepada pihak kedua untuk pembinaan lebih lanjut
b. Pihak Pertama dan Pihak Kedua merangkan bahwa :

Serah terimah ini didasarkan pada kesepakatan kedua belah pihak ( pihak madrsah dan orang
tua / wali siswa)
Setelah berita acara ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak serta para saksi, maka siswa
yang bersangutan secara resmi bukan lagi sebagai siswa di MA NW Samawa

..

Demikian Berita Acara ini dibuat, maka sebagai bukti kebenaran pernyataan di atas, berita acara ini
ditandatangani oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, dan para Saksi.

Pihak Pertama

Pihak Kedua

ISKANDAR, S.Ag, M.Pd.I

NIP. 197102121998031003
1. Nama
Jabatan
TTD

: SUNARDI, S.Pd.I
: WAKAMAD KURIKULUM
: (___________________)

(RAHMA)
Saksi-saksi
2 Nama
Jabatan
TTD

: SYARIFUDDIN, S.Pd.I
: Guru BK MA NW
: (___________________)

YAYASAN PONDOK PESANTREN NAHDLATUL WATHAN SAMAWA

MADRASAH ALIYAH NAHDLATUL WATHAN SAMAWA

TERAKREDITASI
Jln. Cendrawasih No.50 A Kec. Labuhan Badas Kab. Sumbawa Telp. (0371) 626575

BERITA ACARA PENYERAHAN SISWA KEPADA ORANG TUA / WALI

Pada hari ini ..................... tanggal, .............., Bulan ................., Tahun ............................ Pukul
........ Wita,
bertempat di ..........................................
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a
Tempat & tanggal lahir
Jabatan
Status dalam hal ini
Selanjutnya disebut sebagai

:
:
:
: Perwakilan dari pihak Madrasah
: Pihak Pertama

2. N a m a
:
Tempat & tanggal lahir
:
Alamat
:
Status Kekerabatan dengan Siswa
:
Selanjutnya disebut sebagai : Pihak Kedua
Dengan Ini menyatakan Bahwa :
A. Pihak Pertama menerangkan bahwa telah melakukan upaya pembinaan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku terhadap siswa atas nama . kelas:
namun sampai saat ini belum menampakkan perubahan sikap yang positif, maka pihak pertama
menyerahkan siswa tersebut kepada pihak kedua untuk pembinaan lebih lanjut
B. Pihak Pertama dan Pihak Kedua merangkan bahwa :

Serah terimah ini didasarkan pada kesepakatan kedua belah pihak ( pihak madrsah dan orang
tua / wali siswa)
Setelah berita acara ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak serta para saksi, maka siswa
yang bersangutan secara resmi bukan lagi sebagai siswa di MA NW Samawa

..

Demikian Berita Acara ini dibuat, maka sebagai bukti kebenaran pernyataan di atas, berita acara ini
ditandatangani oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, dan para Saksi.

Pihak Pertama

Pihak Kedua

(___________________________)
1. Nama
Jabatan
TTD

:
:
: (___________________)

(_________________________)
Saksi-saksi
2 Nama
Jabatan
TTD

:
:
: (___________________)

YAYASAN PONDOK PESANTREN NAHDLATUL WATHAN SAMAWA

MADRASAH ALIYAH NAHDLATUL WATHAN SAMAWA

TERAKREDITASI

Jln. Cendrawasih No.50 A Kec. Labuhan Badas Kab. Sumbawa Telp. (0371) 626575

BERITA ACARA PENYERAHAN SISWA KEPADA ORANG TUA / WALI

Pada hari ini ..................... tanggal, .............., Bulan ................., Tahun ............................ Pukul
........ Wita,
bertempat di ..........................................
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a
Tempat & tanggal lahir
Jabatan
Status dalam hal ini
Selanjutnya disebut sebagai

:
:
:
:
:

ISKANDAR, S.Ag, M.Pd.I

Lotim 12 Desember 1971
Kepala Madrasah
Perwakilan dari pihak Madrasah
Pihak Pertama

2. N a m a
:
Tempat & tanggal lahir
:
Alamat
:
Status Kekerabatan dengan Siswa
:
Selanjutnya disebut sebagai
: Pihak Kedua
Dengan Ini menyatakan Bahwa :
A. Pihak Pertama menerangkan bahwa
1. Yeni Silfia benar tercatat sebagai siswa di Ma NW Samawa sejak Juli 2015 pada kelas X ( Sepuluh
)
2. MA NW Samawa telah melakukan upaya pembinaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
terhadap siswa atas nama Yeni Silfia kelas: X ( sepuluh )
3. Siswa atas nama yeni silfia telah meninggalkan madrasah atas kemauan sendiri/ tanpa
konfirmassi sejak hari / tanggal: Rabu 19 Agustus 2015
4. Pihak Madrasah telah berupaya melakukan konfirmasi tentang keberadaan siswa.
5. Berdasarkan Permintaan dari Orang Tua / Wali siswa, siswa atas nama Yeni silfia di kembalikan
kepada orang tua
B. Pihak Kedua merangkan bahwa :
1. Siswa atas Nama Yeni silfia berada di rumah orang tuanya di kecamatan labangka
2. Orang tua/ wali siswa, meminta secara lisan untuk menarik siswa atas nama yeni silfia dari MA
NW Samawa atas kemauan sendiri ( Tanpa tekanan / paksaan )
3. Bersedia melunasi seluruh administrasi Madrasah
4. Bersedia mebayar denda atas tindakan / perbuatan yang telah merugikan madrasah
C. Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan
1. Serah terimah ini didasarkan pada kesepakatan kedua belah pihak ( pihak madrsah dan orang
tua / wali siswa)
2. Setelah berita acara ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak serta para saksi, maka siswa
yang bersangutan secara resmi bukan lagi sebagai siswa di MA NW Samawa
Demikian Berita Acara ini dibuat, maka sebagai bukti kebenaran pernyataan di atas, berita acara ini
ditandatangani oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, dan para Saksi.

Pihak Pertama

Pihak Kedua

( ISKANDAR, S.Ag, M.Pd.I)

1.

Nama
Jabatan
TTD

: SYARIFUDDIN,S.Pd.I
: GURU BP / BK
: (___________________)

(________________________)
Saksi-saksi
2 Nama
Jabatan
TTD

: SALEHUDDIN, S.Pd.I
:
: (___________________)