SURAT PERNYATAAN GM LUAR KOTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap
Kode SF
No Telp/ HP
No.NPWP Pribadi/ Suami
Domisili/ Alamat Lengkap
Jl
RT/RW
:
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/ Kota
Distributorship

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya berdomisili di luar kota Distributor, berbeda
Kabupaten dengan jarak radius dari rumah ke kantor Distributor km.
Berikut saya lampirkan pula:
-

Copy KTP yang berlaku saat surat ini ditandatangani

Copy Kartu Keluarga
Copy NPWP Pribadi/ Suami
Data Unit Manager yang tergabung dalam Group + Status

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan/atau
paksaan dari pihak lain .

, //20

Mengetahui,

Materai Rp 6000

Tanda-tangan
Nama Jelas : ..

Tanda-tangan
Nama Distributor

Lampiran 1
Nama GM
Kode SF
Distributorship :

:
:

Terlampir adalah Data Unit Manager yang tergabung dalam Group:

No

Nama Unit Manager

Kode SF

Status:
Dalam Kota

Luar Kota

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Keterangan:
Status Dalam Kota/Luar Kota (dari Distributor), beri tanda X di salah satu kolom