DAFTAR ISIAN NM (30 menit)

Nama Lengkap : .......................................................................................................... (L/P)

Asal Sekolah :.......................................................... Jurusan : ….................................
Tanggal tes : ….../ …......../ …........... TB : ......... cm BB : ......... kg
Alamat Surat : .................................................................................................................... Pas Photo
4x6
Kelurahan ...................................... Kecamatan .........................................
Kota ............................................... Kode Pos .......................
No. HP 1. ....................................... No. HP 2. .....................................
Alamat email : ..................................................................

1. Data Pribadi
Tempat & Tgl.lahir : ……………………………………......
Agama/kepercayaan : ……………………………………………………………………………............…...
Status : O Belum menikah O Menikah, jumlah anak : ….. orang
Kegemaran / hobby : ……………………………………………………………………….…............……..
Olah raga yang disukai : .....................................................................................................................

Apakah Anda ( beri tanda  ) :

 Merokok : O Tidak O Ya, sejak …….… rata-rata……batang/hari
 Pernah mengalami kecelakaan lalu lintas
O Tidak O Pernah, tahun………………………………...
 Pernah dirawat di Rumah Sakit
O Tidak O Pernah, tahun……......karena.…….............
 Pernah menderita penyakit (Boleh lebih dari 1)
O Asthma O Typhus O Jantung
O Bronchitis (Paru2 Basah) O Hepatitis (Sakit Kuning) O Mata Minus
O TBC O Maag O ...............................
O Alergi ............................ O Anemia (Kurang Darah) O ...............................
 Pernah bepergian ke luar kota?
O Tidak O Pernah, sebutkan nama-nama kotanya .......…………………………….............
 Pernah mengikuti proses seleksi PT.Medion ?
O Ya, tahun ....................... sampai tahap ....................
O Tidak
2. Data Keluarga
Ayah, ibu dan saudara kandung / tiri (urut dari sulung ke bungsu)
Pendidikan
Hubungan Nama L/P Usia Alamat Pekerjaan
terakhir
Ayah L

Ibu P
Kakak/Adik*
Kakak/Adik*
Kakak/Adik*
Kakak/Adik*

Saudara ayah (urut dari sulung ke bungsu)

Hubungan Pendidikan
Nama L/P Usia Kota Pekerjaan
(kakak/ adik) terakhir
Kakak/Adik*
Kakak/Adik*
Kakak/Adik*
Kakak/Adik*

Saudara ibu (urut dari sulung ke bungsu)

Hubungan Pendidikan
Nama L/P Usia Kota Pekerjaan
(kakak/ adik) terakhir
Kakak/Adik*
Kakak/Adik*
Kakak/Adik*
Kakak/Adik*
*pilih salah satu
HRGA/FOR/1006/rev 06 1
Suami / istri dan anak (jika Anda sudah menikah)
Pendidikan
Hubungan Nama L/P Usia Kota Pekerjaan
terakhir
Suami/istri -
Anak

 Apakah Anda mempunyai saudara/teman yang pernah bekerja di Medion ?

O Tidak O Ya, sebutkan nama dan lokasi kerjanya .............................................................
 Apakah Anda mempunyai saudara/teman yang sedang bekerja di Medion ?
O Tidak O Ya, sebutkan nama dan lokasi kerjanya .............................................................

3. Pendidikan
Jenjang Tahun Nama Sekolah Kota Jurusan
SD .... s/d .... -
SMP .... s/d .... -
SMA/SMK .... s/d ....
Diploma .... s/d ....

4. Keterampilan yang dimiliki dan Kursus yang pernah diikuti

Tahun Jenis Materi Lembaga Kota
.... s/d .... Komputer
.... s/d .... Bhs...........
.... s/d .... ..................

5. Pengalaman Organisasi
Tahun Nama Organisasi Jabatan Kegiatan
.... s/d ....
.... s/d ....

6. Beasiswa
Tahun Jenjang Pendidikan Lembaga yang memberi Ikatan dinas
.... s/d .... Ada Tidak
.... s/d .... Ada Tidak

7. Pengalaman Kerja
Tahun Nama Perusahaan Kota Jabatan
.... s/d ....
.... s/d ....

8. Lain - lain
 Alasan ingin bekerja / pindah kerja …………………………………………………………………... .
 Rencana 1 tahun yang akan datang …………………………………………………………………….
 Rencana 5 tahun yang akan datang …………………………………………………………………….
 Darimana anda tahu tentang perusahaan kami? .......................................................................
 Darimana anda mendapatkan info lowongan kerja perusahaan kami? ........................................
 Apakah anda bersedia berkas lamaran anda kami rekomendasikan ke perusahaan lain yang membutuhkan
profil anda? O Ya O Tidak

Demikian data-data tersebut telah saya isi dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia mengundurkan diri tanpa syarat apapun dan
menerima segala tindakan yang diambil oleh perusahaan.

....................., ................... 20......

(...................................................)
Nama Lengkap

HRGA/FOR/1006/rev 06 2