SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Nomor Telp/ HP : ……………………………….
Nama Perusahaan : …………………………………………
Alamat Kantor : …………………………………………
Status Perusahaan : Kantor Pusat/Kantor Cabang *)
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami telah mendaftarkan seluruh pegawai beserta
anggota keluarga menjadi peserta BPJS Kesehatan dengan informasi sebagai berikut :
Menjadi Peserta BPJS Kesehatan sejak : ...................................
Jumlah karyawan : …........… orang
Jumlah anggota keluarga : …........... orang
Total Pegawai dan Anggota Keluarga : .............. orang
Informasi ini saya sampaikan dengan benar dan dapat dipertanggunggjawabkan. Bilamana di
kemudian hari dilakukan pemeriksaan dan ditemukan ketidaksesuaian, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan informasi ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, …............................ 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

……...………………………......………………

*) Coret yang tidak perlu