KOP SURAT PERUSAHAAN

*format permohonan penambahan kerjasama

IUP Operasi Produksi Khusus Pengangkutan dan Penjualan

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

Nomor : ... kota, tgl / bulan / tahun(**)

Lampiran : ...

Kepada Yth.
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
c.q. Direktur Jenderal Mineral dan
Batubara

Perihal : Permohonan penambahan kerjasama IUP Operasi Produksi Khusus

Pengangkutan dan Penjualan Mineral atau Batubara(*)

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan persetujuan

penambahan kerjasama dengan sumber selain yang telah tercantum dalam IUP Operasi
Produksi khusus pengangkutan dan penjualan batubara/mineral(*) PT … sebagaimana
Keputusan Menteri/Kepala BKPM(*) Nomor … tanggal.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumen berupa

MoU/perjanjian dengan sumber sebagai berikut:

1. IUP OP PT A
2. KK / PKP2B PT B
3. Dst (***)

Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

cap perusahaan

Nama terang dan tanda

Tangan Pemohon
(DIREKSI)

keterangan
(*)
pilih salah satu mineral atau batubara
(**)
tanggal surat permohonan paling lambat 7 hari sebelum permohonan diajukan
(***) disesuaikan dengan pemegang izin sumber kerjasama yang diajukan