Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar, guna melengkapi syarat Khu
sus / tambahan kegiatan pencanangan oleh Kementerian Ketenagakerjaan Republik
Indonesia.
Apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan yang telah saya buat ini, maka sa
ya bersedia menerima sanksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.
[MATERAI Rp 10.000,-]
(………………….)