87t

/"^".* %*rht"i q"*r*B QYG*,*

Qfl'ript*

dfrft*f-

PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA

NOMOR

136 TAHUN 200e

TENTANG
PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN SOSIAL DALAM HUBUNGAN
KERJA DI LUAR JAM KERJA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,

Menimbang

: a"

bahwa pekerja/buruh merupakan sumber daya utama dalam proses

produksi baring dan jasa di perusahaan dan resiko kecelakaan diri
pada setiap saat terhadap pel<erjalbu.ruh
serta kematian dapat ierjadi
dalam hubungan kerja, baik dalam jam kerja maupun dl luar jam
kerja;

b.

bahwa dalam rangka memberikan perlindungan kepada pekerjai

buruh apabila terjadi kecelakaan diri dan kematian dalam hubungan
kerja untuk di luir jam kerja, perlu disusun suatu peraturan tentang
hubungan kerja
f*muerian perlindungan d-an jaminan sosial dalam
untuk di luar jam kerja;

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dinraksud pada

64
huruf a dan huruf b, serta sebagai tindak lanjut ketentuan Pasal

ayat(4)PeraturanDaerahNomor6Tahun2004tentang
tentang

X'etena'giferjaan, pertu menetapkan Peraturan Gubernur

pelaksanaan Program Jaminan Sosial Dalam Hubungan Kerja untuk
di Luar Jam Kerja;

Mengingat

: 1.

Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;

2.Undang-UndangNomorl0Tahun2004tentangPembentukan
Peraturan Perundang-undangan;

3.Undang-UndangNomor32Tahun2ao4tentangPetnerintahan
dengan
Daerah s"Oag;muna telah beberapa kati diubah terakhir
Undang-Undang Nomor 12 Tahun ?008'

Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan

Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta sebagai lbukota Negara

4. Undang-Undang

Kesatuan Republik Indonesia;

5.

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota;

6. Peraturan Daerah Nomor 6

Tahun 2004 tentang Ketenagakerjaan;

7. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2008 tentang Organisasi

Perangkat Daerah;

MEMUTUSKAN
MenetaPKAN

PERATURAN GUBERNUR TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM

JAMINAN SOSIAL DALAM HUBUNGAN KERJA DI LUAR JAM KERJA.
BAB

KETENTUAN UMUM
Pasal

Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan

1.

Daerah adalah Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta-

2.

Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan perangkat daerah sebagai

unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah

3.

Gubernur adalah Kepala Daerah Provinsi Daerah Khusus lbukota

Jakarta.

4.

Satuan Kerja Perangkat Daerah/Urrit Kerja Perangkat Daerah terkait

yang selanjutnya disebut SKPD/UKPD terkait adalah Satuan Kerja
Perangkat DaerahiUnit Kerja Perangkat Daerah yang berwenang
dalam pemberian perizinan yang dimohonkan oieh penjamin
kepesertaan Program.

5.

Dinas adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah Pemetintah Provinsi

Daerah Khusus lbukota Jakarta yang bertanggung javrrab di Bidaltg
Ketenagakerjaan.

6.

Kepala Dinas adalah Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah

Pemerintah Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta yang
bertanggung jawab di Bidang Keteqagakerjaan'

7.

Perusahaan adalah

a. setiap bentuk usaha yang berbadah hukum atau tidak, milik orang
perseorangan, milik persekutuan atau milik badan hukum atau
milik swasta maupun milik Negara, yang mempekerjakan
pekerja/buruh dengan membayar upah atau imbalan dalam bentuk
lain; dan

b. usaha-usaha sosial dan usaha*usaha lain yang rnempunyai

pengurus

dan

mempekerjakan orang lain dengan membayar

upah atau imbalan dalam bentuk lain.

8.

Pekerja/Buruh adalah Setiap orang yang bekerja dengan menerima

upah atau imbalan dalam bentuk lain.

9.

Hubungan Kerja adalah Hubungan antara pengusaha dengan

pekerja/buruh berdasarkan perjanjian kerja, mempurryai unsur
pekerjaan, upah dan perintah.

10.

Upah adalah Hak pekerja/buruh yang diterima dan dinyatakan dalam

bentuk uang sebagai imbalan dari pengusaha atau pemberi kerja
kepada pekerja/buruh yang ditetapkan dan dibayarkan rnenurut suatu
perjanjian kerja, kesepakatan atau peraturan perundang-undangan
termasuk tunjangan bagi pekerja/buruh dan keluarganya atas suatu
pekerjaan dan/atau jasa yang telah dan akan dilakukan.

di Luar Jam Kerja yang

selanjutnya disebut JSHK di luar jam kerja adalan .Jaminan
perlindungan bagi pekerjaiburuh atas risiko kecelakaan diri dan
kematian di luar jam kerja bagi pekerja/buruh dalam hubungan kerja

11. Jaminan Sosial dalam Hubungarr Kerja

yang bekerja di Perusahaan.

12. Perjanjian Kerja Sama adalah Perjanjian pelaksanaan program JSHK
di luar jam kerja antara Pemerintah Daerah dengan penyelenggara
program.
13.

Penyelenggara program adalah Badan usaha yang melaksanakan

program JSHK di luar jam kerja dan telah bekerja sama dengan
Pemerintah Daerah.

14.

Penjamin kepesertaan program adalah Perusahaan

yang

mengikutsertakan seluruh pekerjaiburuh baik pekerjalburuh dalam

hubungan kerja waktu tertentu, hubungan kerja waktu ticiak tertentu
maupun pekerja/buruh harian lepas dan terdaftar sebagai peserta
dalam program JSHK di luar jam kerja.
15.

Peserta program adalah Pekerja/buruh yang oleh penjantin

kepesertaan program tempat ia bekerja diikutsertakan dalam program

JSHK di luar jam kerja.

16.

luran JSHK di luar jam kerja adalah Sejumlah uang yang dibayar
secara teratur oleh penjamin kepesertaan program JSHK di luar jam
kerja (perusahaan/pemberi kerja) dalam rangka pelaksanaan program
jaminan sosial dalanr hubungan kerja untuk di luar jam kerja.

17.

Tim Pembina adalah Tim Pembina Pelaksana Progrant JSHK di luar

jam kerja bagi pekerja/buruh pada perusahaan di Daerait

18.

Kecelakaan Diri adalah Peristiwa yang terjadi secara tiba-tiba, tidak

terduga sebelumnya datang dari luar diri peserta program yang dapat
bersifat kekerasan, tidak dikehendaki dan tidak ada unsur-unsur
kesengajaan dalam peristiwa tersebut.

19.

Jaminan Kecelakaan Diri adalah Jaminan atas peristiwa yang terjadi

secara tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya datang dari luar diri
peserta program yang dapat bersifat kekerasan, tidak dikehendaki
dan tidak ada unsur-unsur kesengajaan dalam peristiwa tersebut,
serta terjadi dalam hubungan kerja untuk di luar jam kerja.

20. Kematian adalah Meninggalnya seseorang bukan karena akibat

kecelakaan diri dan dapat dibuktikan secara medis.
21.

Santunan uang duka adalah Santunan yang diberikan kepada

pekerja/buruh yang meninggal bukan akibat kecelakaan diri dan
berlaku selama pekerja/buruh menjadi peserta program.

22.

Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan adalah Pegawai teknis Dinas

Tenaga Kerja dan Transmigrasi yang berkeahlian khusus dan ditunjuk
oleh Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi untuk mengawasi dan
menegakkan pelaksanaan peraturan perundang-undan.<;an Bidang
Ketenagakerjaan.
BAB

II

PROGRAM JSHK DI LUAR JAM KERJA

Bagian Kesatt.t
Kebijakan
Pasal 2

(1) Setiap pekerja/buruh berhak atas program JSHK di luar jam kerja.
(2) Setiap perusahaan yang belum melaksanakan progranr JSHK di luar
jam kerja wajib mengikJtsertakan seluruh pekerja/buruh yang berada
pada petu"ai'""nnya sebagaimana diatur dalam Peraturait Gubernur
ini.

(3) Bagi pe'usshasn

yiir'tG inenyelenggnrakarr

senijiri atau n'lelaksanakan

prosJrafrr.JSf{l( di luar j;lnr kerja yang tiJak bekerja sanra dengan
Porr;erintah Daerah harus rrr,etaporka,r kerpada Kepala Dinas.

(a) Kepesertaan prograrn J$F{K dr luar jarn lrerja merupakan salah satu
persyara*.an dalam setierp 5-rernbtlrian per'zinan, pengesahan rnaLlpun
pendaftaran yang dikeiuarkan olel"r S}(F'D/Ul(PD terkait.
Parsa!

"3

(1) Prograr'n ,JStr-{K di luar jurrr $terja serb;rgainrana dirnaksud daieim Pasal 2
ayat ('i) diperuntukkan bagi
:

a. pektirla/burufr dalarii

i'rr.:bungarr kerja waktu

tidak tertentu dan

waiitr-t tertentr-i; datt

b.

pekerrjafk;r-iruh hariun lepas.

(2) Prograrn JSf'{K di ltrar jarn kerja sebagaimana dirnaksud pada ayat (1)
dilaksi*nr:kan dengan cara ftengikutserlaka r pekerja/l.itrluh rnelalul
jaininan sosial dalarrr frul:t.rngan kerja di lr.rar jam ketja'

Bagii:rr K,'clua

\' i,l,ii,i ,Janiilran

Fa:,;ll 4

(1) Jeflis ,j$FiK di luiar i;*rrr lterja sr:bagaimana dirnakstld darlam Pasal 3
tarrciiri

i:kis

a. Tunjangdrl $t';rnsrllara tidak

b. Iurijangan cacat tetap;
c. Tunjangan kematian;
d. Biaya pengobatan;
e. Perrggantiarr alat bantu;

t:-iol]lpu Llekerja,

Penggantlan 6igi palsu datt/atau kaca rnata;

g. BiaYa Pengarlgkutan, d*it
fr. Santunan uang duka'

kcrla
(2) Perhitungari tr*saran ponlbayaran iiFlt( .ji luaf Jarn
bul'ari
pfidi"
upalr
setlagairnana cjin'raksu'J pacla ayat ('i) dirJasrrrks'r
terakltir yarrg dllap'rrkan oieh Pt illsilhaan'
Program
(3) Prosr:nrase besara|i preftrf;ayaran tuniangan oacat tetap
i)
pada ayat 1 iruruf b'
JSi-lK di luar .;airr Frerja sebugarimana cJinraksud
I'i,rn!:lian I Peraturarr G'irbernur ini'

Bagian Ketiga
Pemberian Jaminan
Pasal 5

'

(1) Pemberian JSHK di luar jam kerja sebagaimana dimaksurd dalam

Pasal 4 ayat (1) dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut :

a. tunjangan sementara tidak mampu bekerja diberikan selama

peSerta program
bekerja sebagai akibat mengalami
-diri tidak mampu
yang bersangkutan dinyatakan sembuh

sampai
kecelakaan
atau menderita cacat permanen yang ditetapkan oleh dokter;
b. tunjangan cacat tetap diberikan setelah pesetta program
dinyatakan cacat permanen secara total atau cacat permanen
sebagian atau cacat berkurangnya fungsi orgen tubuh yang
ditetapkan oleh dokter sebagai akibat kecelakaan diri;
c. tunjangan kematian diberikan kepada ahli waris setelah.peserta
prograh dinyatakan meninggal dunia akibat kecelakaan diri yang
dibuktikan secara medis oleh dokter;
d. biaya pengobatan diberikan untuk biaya pengobatan dan
per-awatan ilalam 1 (satu) kali peristiwa yang telatt dikeluarkan
oleh peserta program berdasarkan bukti-bukti pembayaran asli
akibat kecelakaan diri;
e. penggantian alat bantu diberikan kepada peserta. proEram yang
mengelami kehilangan fungsi anggota badan akibat kecelakaan
diri;
f. penggantian gigi palsu dan/atau kaca mata diberikan. kepada
ileserta progrim sesuai standar harga gigi palsu dan/atau kaca
mata akibat kecelakaan diri; dan
g.
biaya pengangkutan diberikan dengan perhitulgal besaran dari
- tenipat
tefadi-nya kecelakaan ke rumah sakit atau ke rumah
peserta program akibat kecelakaan diri.

(2)
Bagi pekerja/buruh yang meninggal dunia bukan.karena kecelakaan
' ' diri-dalam
hubunqan keria di luar iam kerja, diberikan santunan uang
duka sebagaimaila dimaksud daldm Pasal.4 ayat (1). huruf h kepada
ahl i waris/k-eluarganya

ntuk peng gantia n biaya pemaka.nan.

(3) Santunan uang duka sebagaimana dimaksud papa.ay?t (?),.diberikan

' ' setelah pesert--a program dinyatakan meninggal dunia oleh instansi
yang berwenang.

(4) Ketentuan lebih lanjut

mengenai pemberian dan be.saran jaminan
' ' proqrim JSHK di 'luar iari kerjh sebagaimana dimaksud pada
ayai (t ) dan ayat (2) diatdr dengan Peraturan Kepala Dinas.
Bagian Keempat
Pendaftaran
Pasal 6

) Pendaftaran kepesertaan program.

dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1). huruf
(2)
-aG-urpaikan
.-, Pekeria/buruh sebagaimana
perusahaan

(1

d;-''h;ilf- 6,
;.br;; paling l;;b;t'-to

\"p"9" .penyelengga[a
(tiqa'putuh) ha.ri sejak diterimanya formulir
data rfdma pekerja/buruh yang

(3) Data nama pekerjalburuh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
apabila terjadi perubahan data nama peserta program, penjamin
kepesertaan harus menyampaikan pemberitahuan kepada penyelenggara
program dengan menggunakan formulir F2.
(4) Bentuk formulir F1 dan formulir F2, sebagaimana tercantum pada
Lampiran ll Peraturan Gubernur ini.

Bagian Kelima
luran
Pasal 7

(1) Perusahaan yang telah terdaftar sebagai penjamin kepesertaan

program JSHK di luar jam kerja sebagaimana dimaksud daiam Pasal 6
ayat (1) wajib membayar iuran JSHK di luar jam kerja.
(2) luran sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dibayarkan

oleh

perusahaan selambat-lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya.

Pasal

Besarnya iuran program JSHK di luar jam kerja sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) dan ayat (2), bagi pekerja/buruh
dalam hubungan kerja waktu tidak tertentu, waktu tertentu dan
pekerja/buruh harian lepas adalah sebesar 0,24oh (nol koma dua
puluh empat persen) dari upah terakhir perbulan yang diterima
pekerja/buruh.
BAB III
PROSEDUR PENETAPAN JAI\4INAN
Pasal 9

(1) Apabila terjadi kecelakaan diri menimpa pekerja/bttruh peserta

program JSHK di luar jam kerja, penjamin kepesertaan program
harus melaporkan kepada Dinas paling lambat 3 (tiga) hari kerja
setelah terjadi kecelakaan dengan mengisi forrnulir laporan
kecelakaan diri (F3) dan tembusannya disampaikan kepada
penyelenggara program.

(2) Bentuk formulir

F3 sebagaimana tercantum dalam Lampiran

ll

Peraturan Gubernur ini.

Pasal 10

(1) Setelah terjadi kecelakaan diri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9

' ' ayat (1) ying menyebabkan pekerja/buruh peserta program {SryK
Oi tuar jain tc-eria dinyatakan sembuh, cacat atau menirrggal dunia,
penjamin kepe-sertaan program harus melaporkan kepada- Dinas
batihg tambdt Z (tujuh)' hali Xgtjq. dgng?l menggunakan formulir
iepo'4nkecerakaan:i:,
j,l'"?i1e53l115"j:';',.:n3*

j**:lJ*);

j*l:'

(2) Bentuk formulir F4 dan formulir F5 sebagaimana tercantum pada

Lampiran ll Peraturan Gubernur ini.
Pasal

(1) Apabila pekerja/buruh peserta program JSHK di luar jam kerja

meninggal dunia bukan karena akibat kecelakaan diri, penjamin
kepesertaan program harus melaporkan kepada Dinas paling lambat
7 (tujuh) hari kerja dengan menggunakan formulir F6 dan
tembusannya disampaikan kepada penyelenggara progr?ln.

(2) Bentuk formulir

F6

sebagaimana tercantum pada Lampiran ll

Peraturan Gubernur ini.

Pasal 12

(1) Apabila penjamin kepesertaan program JSHK di luar jam kerja tidak
melaporkan terjadinya kecelakaan diri dan meninggal dunia yang
dialami oleh peserta program sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9
ayat (1) dan Pasal 11 ayat {1), maka Kepala Dinas menetapkan
adanya kejadian dimaksud sebagai dasar pembayaran jarninan oleh
penyelenggara program.

(2) Penetapan Kepala Dinas sebagaimana dimaksud pacia ayat (1 ),

dikeluarkan berdasarkan laporan dari peserta prograrn atau ahli
waris/keluarga atau pegawai pengawas ketenagakerjaan.
Pasal 13

Penetapan besarnya jaminan kecelakaan diri atau santunan uang

duka program JSHK di luar jam kerja dikeluarkan periyelenggara
program selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah menerima
dokumen pengaduan secara lengkap dan sah dari peserta program
atau ahli waris/keluarga.

Pasal 14
Pembayaran besarnya jaminan program JSHK di luar jarn kerja oleh
penyelenggara program kepada peserta program sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 13 dilaksanakan selambat-lambatnya dalam
14 (empat belas) hari kerja.
BAB IV
PENYELENGGARA
Pasal 15
(1) Program JSHK di luar jam kerja diselenggarakan oleh penyelenggara
program.
(2) untuk dapat diproses sebagai penyelenggara prcgram. JSHK
sebagaimana dimaksud pad? .ayat (1)' gqlon
di luar jah kerj'a
'
penyeler-iggara prograri dipeqsyarat[u.1. .- untuk, nrengajukan

I
(3) Ketentuan lebih lanjut yang bersifat teknis mengenai persyaratan
pemilihan penyelenggara program JSHK di luar jam kerja
sebagaimana dimaksud pada ayat., (2) diatur dengan peraturan
Kepala Dinas.

Pasal 16

(1) Terhadap permohonan sebagaimana dimaksud dalam pasal 15,

selanjutnya dilakukan penelitian oleh rim Pembina yang ditetapkan
oleh Gubernur.

(2) Hasil penelitian Tim Pembina sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
selanjutnya disampaikan kepada Gubernur melalui Kepala Dinas
untuk ditetapkan sebagai penyeleng

ga

ra prog ram.

Pasal 17
(1) Penyelenggara program JSHK di luar jam kerja yang telah ditetapkan
oleh Gubernur, selanjutnya dibuatkan perjanjian kerja sama antara
Pemerintah Daerah dengan penyelenggara program.
(2) Jangka waktu perjanjian kerja sama sebagaimana dirrraksud pada
ayat (1) ditetapkan selama 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
setelah dilakukan evaluasi.

Pasal 1B
(1)

Terhadap penyelenggara program JSHK

di luar .iam kerja

yang telah berakhir jangka waktu perjanjian kerja sama dan tidak
ditetapkan kembali sebagai penyelenggara proglam, wajib
menyerahkan kembali dokumen kepesertaan program JSHK di luar

jam kerja kepada Gubernur melalui Kepala Dinas.

(2) Penyelenggara program sebagaimana dimaksud pada

ayat

(1),

selanjutnya dilarang melakukan pungutan kepesertaan program

JSHK di luar jama kerja.

(3) Kepala Dinas dapat melanjutkan program JSHK

kepada penyelenggara program lainnya.

di luar jam kerja

Pasal 19

program yang telah ditetapkan dan/atau melakukan

(1)
' ' Penyelenggara
kerji sama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 avat (2) _q?n
Pa6al 17 ayat (1), harus melaporkan data kepesertaan program JSHK
di luar jam kerja kepada Kepala Dinas.
(2) Data kepesertaan yang dilaporkan sebagaimana dirnaksud pada
ayat (1) meliputi :

a.
b.

penjamin kepesertaan Program;

jumlah peserta Program; dan 'i

10

c. jumlah iuran
jam kerja.

serta pembayaran jaminan prograrn JSHK di luar

BAB V

PENGENDALIAN, PENGAWASAN, EVALUASI DAN PELAPORAN

Bagian Kesatu
Pengendalian dan pengawasan
Pasal 20

(1) P..gqgqndalian terhadap pelaksanaan peraturan Gubernur ini

dilakukan oleh Kepala Dinad.

(2) P.elSawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Gubernur ini dilakukan
oleh pegawai pengawas ketenagakerjaan.
Bagian Kedua
Evaluasi dan Pelaporan
Pasal 21

(1) Evaluasi terhadap pelaksanaan program JSHK

dilakukan oleh Tim Pembina.

(2) Hasil . ev_aluasi sebagaim.qna dimaksud pada
kepada Gubernur melalui Kepala Dinas.

di

hrar jam kerja

ayat (1) dilaporkan

BAB VI

SANKSI
Pasal 22

(1) setiap .perusahaan dan penjamin kepesertaan pr'cgram JSHK

di luar jam kg|ju yang melakukan pelanggaran terhbtja-p ketentuan
Pasal 2 ayat (2) dan Pasal 7, dikenakan sanksi administra.si berupa :

a. teguran;
b. peringatan

c.

tertulis; dan
penun9.aan pemberian perizinan, pengesahan
yang dikeluarkan oleh SKPD/UKPD terkait.

dan pendaftaran

(2) Setiap penyelenggara program JSHK di luar ianr keria yanq

melakukan pelanggaran terhadap Pasal 18 ayat (1) dan ayai (2)
dikenakan sanksi administrasi berupa
a. teguran;
b. peringatan tertulis; dan
c. pemutusan perjanjian kerja sama.

(3) Pemberian sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan

ryqt (2) dilakukan secara berjenjang oleh Kepala Dinas atas nama

11

(4) Apabila pelanggaran sebagainrana dimaksud pada ayat (1) dan

ayat (2), terkait dengan masalah keperdataan atau.pidana, terhadap
perusahaan dan peniamin kepesertaan proqram serta penvelenqqara

'kerja dapat-dikenakan'sanksi
frogram JSHK di tuar jam

deng an ketentuan peraturan perunda ng-undangan.

s"e"suai

BAB VII

KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 23
(1)

Terhadap perjanjian kerja sama yang telah dilakukan antara

Pemerintah Daerah dengan penyelenggara program JSHK di luar jam
kerja sebelum diberlakukannya Peraturan Gubernur ini, masih tetap
ber'laku sampai berakhirnya' jangka waktu perjanjian kerja samb
dimaksud.

(2) Guna tetap terselenggaranya perlindungan dan jaminan sosial bagi

oekeria/buruh vano telah diikutsertakan oleh oerusahaan oada
broqram Jaminan-Kecelakaan Diri dan Kematian (.lKDK) d'alam
Hudunqan Keria untuk di Luar Jam Keria (JKDK) berdasarkan
Peratuian Gubernur Nomor 82 Tahun 200'6 tenianq Petunir.rk
Pelaksanaan Program JKDK, pekerja/buruh yang bersanglutan teiap
menjadi peserta program.
BAB VIII

KETENTUAN PENUTUP
Pasal 24
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Aqar setiap oranq menqetahuinya, memerintahkan

pengundangan

P6raturan Gubernu-r ini de:ngan penempatannya dalam'Berita Daelah

Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 13 Agustus 2009
GUBERNUR P
IBU

Diundanqkan di Jakarta

padatanlgal 2I Agustus

2009

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS

p UHAYAT

VINSI DAERAH KHUSUS

A JAKARTA,

Lampiran I

Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus

lbukota Jakarta

Nomor

Tanggal

136 TAHUN zoog

13 Agustus 2oo9

PROSENTASE TUNJANGAN CACAT TETAP

Cacat Tetap Sebagian

Lengan kanan dari sendi bahu ke bawah

Lengan kiri dari sendi bahu ke bawah
Lengan kanan dan/atau dari atas siku ke bawah
Lengan kiri dan/atau dari siku ke bawah
- Tangan kanan dan/atau dari atas pergelangan ke bawah
- Tangan kiri dan/atau dari pergelangan ke bawah
- Kedua belah kaki dari pangkal paha ke bawah
- Sebelah kaki dari pangkal paha ke bawah
- Kedua belah kaki dari mata kaki ke bawah
- Sebelah kaki dari mata kaki ke bawah
- Kedua belah mata
- Sebelah mata
- Pendengaran pada kedua belah telinga
- Pendengaran pada sebelah telinga
- lbu jari tangan kanan
- lbu jari tangan kiri
- Telunjuk tangan kanan
- Telunjuk tangan kiri
- Salah satu jari tangan kanan
- Salah satu jari lain tangan kiri
- Salah satu ibu jari kiri
- Salah satu iari kaki

o/rt

x
gaji/upah

4A%

35%
35%
30%
30%
28%
7C%
:i5 0/o

s0%
2s%
7C%
3C%

40%
10%
15%
12%
9%
7%
4%
3%
3%
2%
o/o

Cacat tetap lainnya

- Terkelupasnya kulit kepala
- lmpotensi
- Kaki memendek sebelah : kurang dari 5 cm
- Kaki memendek sebelah : 5-7,5 cm
- kaki memendek sebelah : 7,5 cm atau lebih
- Penurunan daya dengar kedua belah telinga setiap 10 desibel
- Kehilangan daun telinga sebelah
- Kehilangan kedua belah daun telinga
- Cacat hilangnya cuping hidung
- Perforasi sekat rongga hidung
- Kehilangan daya penciuman
- Kehilangan sebagian fungsi penglihatan
- setiap kehilangan fungsi tajam penglihatan
- kehilangan penglihatan warna
- setiap penglihatan lapangan pandanq 10 %

Keterangan
a. Bagi

orang kidal yang kehilangan salah satu lengan atau jari,

"kiri" sebaqaimana ter'sebut di' atas
"kanan"

x
gaji/upah
10-30 %
30 Yo

|C%
20 o/o
3A%

6%
3%
10%
30%
1s%
10%
7%
10%
7%

b. Dalam hal kehilangan beberapa anggota badan sebagiirnana

tersebut di atas, maka besarnya tunjangan ditetapkan dengan

badan, menjumlahkan banyaknya persentase dhri tiap-tiap
anggota dengan ketentuan tunjangan yang diperoleh tidak boleh
Iebih dari 70 % dari gaji/upah

c. Anggota badan yang tidak dapat dipakai sama sekali

karena

lumpuh atau hilang dianggap cacat tetap

d. Anggota badan yang mengalami pengurangan fungsi

e.

akan
mendapat penggantian sebesar persentase pengurangan fungsi
yang ditetapkan oleh dokter dikaitkan dengan persentase pada
tabel ini
Dalam hal dibayar sekaligus tunjangan cacat tetap dibayarkan
maksimal 70 % x saii/upah 60 bulan

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KI{USUS

TBUKCyTA

JAKARTA,

Lampiran ll

Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus

lbukota Jakarta
Nomor
Tanggal

RINCIAN DAFTAR LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR PRCVINSI

DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Formulir F 1

: FORMULIR PENDAFTARAN KEPESERTAAN PROGRAM

JAMINAN SOSIAL DALAM HUBUNGAN KERJA D! LUAR
JAM KERJA PADA PERUSAHAAN DI PROVINSI DKI
JAKARTA

Formulir F 2

: DATA NAMA PEKERJA/BURUH DATA PERUBAHAN

KEPESERTAAN PROGRAM

Formulir F 3

: LAPORAN KECELAKAAN DIRI

Formulir F 4

: LAPORAN KECELAKAAN DIRI LANJUTAN

Formulir F 5

: SURAT KETERANGAN DOKTER

Formulir F 6

: PERMINTAAN PEMBAYARAN SANTUNAN UANG DUKA

GUBERNUR PROVINSI DAERAi.I KHUSUS

TBUKOTA JAKARTA,

Formulir Fl (Satu)
FORMULIR PENDAFTARAN KEPE$ERTAAN
PROGRAM JAMTNAN soslAL DALAM nue[tntclru
xEnJa oiluen JAM KERJA
PADA PERUSAHAAN DI PROVINSI DKI JAKARTA
{berdasarkan PERATURAN DAERAH Nomor6-Tahun 2004 jo peraturan
Gubemur Nomor..... Tahun 2009
tentang Petaksanaan prgoram Jaminan sosiarDaram Huuun'gln
K;q!;j;;";;; Kerja)
l. Data Umum Perusahaan
1. Nama Perusahaan

Alamat
Nomor Telepon
2. Jenis Usaha
3. Status Perusahaan
4. Kepemilikan

Kode Pos
Nomor Fax:

pusavAnak pu-sur,""niil;;;)t;i":i;i; ;i
ir"i"-i"i"'o"L'uiii"nl
Swasta Nasional/Swasta Asin g/Joint Venture/BuM N /BU MD
/Yayasan/Koperasi *)

_5. Jumlah Tenaga Kerja

ll.

Data Kepesertaan,luaran dan Jaminan JSHK Di Luar Jam Kerja

1. Jumlah Peserta program
orans
2. Jumlah Upah Per bulan
3. Prosentase
0,24o/o X Jumlah Upah/Bulan
4. Jumlah luran Per bulan
0,24o/o X Rp
....... = Rp. ..........
5. Jenis Jaminan
sesuaijaminan Program Jaminan sosial Dalam Hubungan Kerja Di
Luar Jam Kerja sebagaimana diatur daram peraturan drbernu..
Tahun 2009 berikut lampirannya.
6. Kepesertaan/Jaminan dimulai

;$:

,o*t'

::

........

Nomor

lll.

[-l
-

Pembayaran luran
1. Cara pembayaran
2. Tempat pembayaran melalui :
( beri tanda silang ( X ) sesuaidomisili perusahaan )
Oinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Bank DKI Jakarta
Nomor Rekening :..............
a/n. Penyelenggara Program

DKlJakarta l--lsuOinakertrans Kr:ta Administrasi

Selatan

-Jakarta
Bank DKlJakarta
l{omor Rekening :............
a/n. Penyelenggara Program

Su

dinakertrans Kota Adm inistrasi Jakarta Tim ur

Bank DKlJakarta
Nomor Rekening :............
a/n. Penyelenggara Program

Sudinakertrans Kota Administrasi Jakarta Barat

Bank DKlJakarta
Nomor Rekening :............
a/n. Penyelenggara Program

dinakertrans Kota Administrasi Jakarta Pusat

Bank DKlJakarta
Nomor Rekening :............
a/n. Penyelenggara Program

Sudinakertrans Kota Administrasi Jakarta Utara

Bank DKlJakarta
Nomor Rekening :............
a/n. Penyelenggara Program

Su

Penandatanganan di bawah ini menyatakan bahwa keterangan-keterangan di atas telah diisi dengan
sej uj ur-j uj urnya tan pa menyembunyikan sesuatu apapun.

") Coret yang tidak perlu

Menyetujui :
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi

di

Dibuat
Pada Tanggal

:
:

Pernohon/Perusahaan

Provinsi DKlJakarta,
Jabatan

.c
E

(!
c

no

c(U

(I'
(U

U'

o@

(L

.C
C'

-()
=

=
d

(t

'-O
qE
'E o3Z'
al<

;t

as
liv

.3t

<y
E=

El

o)c
=)Y
-gt
.cG'
o:
F-I

UH

.= fiP
o-il

f f*

r-[l
{=
odul

.=

(g

(l'

$
an
:f

J
(I'

o,
o,

-9.
L-

C)

o.

F
()

.F

z
z

-v
q)

l(

,L

o_

o(u
J
ct)

G'

E
(x'

0)

z z
o (,
z z

furc
L\U
(l);io-Ygc
(U :''!c(!

UJ

o
o-

o-

.:

#t
?:
E]

U)

,fiF
co
EE
o(U

zz

JLh

:g;'

m " o)q)
E :@ 9!

;
o

9.:dd:@

*g : {/) C!
l- 9r.,A

. F L !
I q,
.\
c v:xo:
(!
(/)ll
.:
o t- :ooo
:y
*y
f, :<0)
=
. rl,
:N}(c.j

FoRUULIRF3(Ttga)

TAPORAN KECEL/\KAAN DIRI

LAPOMN KECELAKAAN TAHAP

Wajib dilaporkan selambat-tambatnya 3 (tiga)

hari kerja setelah terJadinya kecelakaan
usanaan
Alamat
Nomor Telepon
Jenis Usaha
_Nomor Sertifikat Program JSHK Di Luar Jam K

Alamat
No.Telepon
Tanggal Lahir
Macam Pekerjaan
UniUBagian dalam perusahaan

Diisi oloh Penyelenggara prograrn

No.Rogistrasi Pormintaan Jaminarr

Diterima Tanooal

NomorFax

Nomor KP.Program JSHK Di Luar Jam Keria

Umur :

Tahun

g Pengha

a
b
c
d
e

Upah Berupa Uang

Pemberian Makan Cuma-Cuma
Pemberian Perumahan Cuma-Cuma
Pemberian Pakaian Cuma-Cuma
Penghasilan Lain-Lain

_ Tangga! Kecglakaaq

:
:
:

Jam

ver rvor I Jsrds (qt trdt tg rgtjdu||tya

kecelakaan (jika pedu dapat ditambah

lembar yang lain)
b Sebutkan benda/zat yang mengakibatkan
sakiUluka/meninggal dunia
r) a Akibat yang diderita korban
b Jelaskan bagian tubuh yang sakiUluka
a Nama Dokterffenaga Medis yang
membri portolongan portama
b AIamat
o .rirpa yang memoayar otaya angKutan,
pengobatan dan porawatan

9 ka

Berobat

ii:il;,

jalan

o'

: Ueninggat

dunia/SakiUfiE-ilia:i

sambil bekerja/tidak bekerja")

: Rumah SakiUpuskesmas/iotiktinik")

10 Keclakaan di daftar dalam modol

11 Perkiraan kerugian waktu ................ Harilorang material @ Rp. ..........
12 Keterangan lain-lain yang perlu
:

')

r
I

Coret yang tidak perlu

di
tanggal

Dibuat
:
pada
:
Pmegang Sortifikat (Ponjamin Kepesertaan Program)

|
I

(..........................................

.)

Ft|r(ruLtRFij(Empat)
I.APORAN KECELAI(MI.I Orfu T..CNJUTAN
Diisi oloh Penyolonggara program

LAPORAN KECELAKAAN LANJ UTAN

Wajib dilaporkan selambat-lambatnya 7 (tujuh)
hari kerja setelah dinyatakan sembuh,cacai,atau
dunia
1 Nama Perusahaan
Alamat
Nomor Telepon
Jenis Usaha
Nomor Sertifikat
JSHK Di Luar Jam
2 Nama
Alamat
Tempat Kecelakaan
Tanggal Kecelakaan

LaporanKecelakaanffi

No.Registrasi permintaan Jaminan

Diterima Tanggal

Nomor Fax

Nomor KP.Program

HK Di LuarJam Kerja

I'

Korja(FormutirFd)@

m pada tanqqal :
Biaya yang telatr OiOaya*an oiel-f,EGiEanBiaya pengangkutan dari tempat keclakaan
ke Rumah Sakit atau Rumah penderita
Biaya pengobatan dan perawatan
Biaya Kubur
d. Biaya Prothese/Orthose
Tunjangan semenrara tioax mamp[uereEiEiE]ej5nprusahaan setiap hari
a hari pertama s.d. hari ke 120
:100 % X
(lX
Rp
b hari ke 121 s.d.240
:75% X
Rp
hari ke 241 dan
:50% X
Pihak
Nama dan atamat pnerima tunpnd;lahiilAri;
Untuk ahli waris denqan daftar
Pekerja/Buruh OalamTonntriiiFS
- Bekerja kembali tanggal
- Dinyatakan cacat tetap tanggal
- Meninggal dunia tanggal
b Tidak bekorja lagi tanggal
alasan
Uraian tentang cacat tetap yang diderita
tersebut dengan

b
c.

0x

7
B

10

ar

-Rp
=Rp

1 Besarnya kerugian/tunjangan yang teiah

.etamp@

oleh
:

Dibuat di
pada tanggal
:
Pomogang Sortifikat (Penjamin Kepesortaan program)

FORMULIRFs(Ltma)
SURAT KETERANGAN DOKTER
Dengan ini saya,

dokter...........

...................JabaLan.

..........................................meneran9kan

dongan sesungguhnya bahwa

Nama Perusahaan
Alamat
Nomor Telepon

Nomqt Fax:

Nama Pekerja/Buruh
Tempat dan Tanggal lahir
Nomor KP
JSHK Di LuarJam

2 Kecelakaan pada tanggal

3 Pemeriksaan pertama tanggal
4 Dari hasil pemeriksaan pertama

didapatkan

a. Keadaan, tompatdan ukuran,

luka-lukanya

b. Perlu dirawaUberobat jalan sambil bekorjafterobat jalan tidak beksrja

5 Diagnosis

6 Tindakan medis yang dilakukan

rm*

7 Setelah selesainya pengobatan/perawatan

Hqan

a. Sembuh tanpa cacat

b. Cacat Anatomls (Tunjukkan juga pada gambar)
c. Apabila terdapat cacat tetapi tidak mengakibatkan

kehilangan anggota badan, berapa prson brkurangnya fungsi anggota badan yang cacat

terhitung tan99al................

largan

kvun hn

.@>

tersebut.,...............................%
d. Memerlukan Prothese/Orthose

e. Setelah sembuh ia dapat melakukan pekerjaan

biasa/ringan Aak dapat bekorja sama sekali ')

panltaL

kanan htn

ib

kilBnkid
B Tanggal meninggal dunia

perawalan/pengobatan
10 Diberikan istirahat
Dibuat oleh dokter
Alamat

..............
Swasta')

s.d. tanggal :
: Rumah sakil/Puskesmas/PolikliniUPraktek

Dokter yang morawat

Yang bertanda tangan dibawah ini

1 Nama
2 Hubungan dengan pekerja/buruh

- lstri/Suami
- Anak
- Orang Tua

3 Alamat
4 Pekerja/buruh

a. Nama
b No. KTP
c TanggalLahir
d TanggalMeninggalDunia
e Sebab meninggal Dunia
f Perusahan lerakhir

g
h

Nomor Pendaftaran
Upah terakhir
Tanggal berhenti

Dengan ini mengajukan permintaan pembayaran yang menjadihak dari pekerjarburuh

tersebr.rt
diatas, dengan santunan uang duka sebesar Rp. ..............
Permintaan pembayaran santunan uang duka inidirengkapidengan :
1 Surat Keterangan Kematian daripetugas medis benuenang, atau Lurah/Kepala
Desa
setempat
2 Kartu Peserta
3 salinan/copy Kartu Keluarga atau surat keterangan keluarga setempat

Keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenamya, jika dikemudian hari ternyata
terdapat
hal yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut
di atas, serta bersedia dituntut dimuka pengadilan
200

Nama Ahli Waris Peserta Program