dr. Etty Sumiyeti, Sp.P, M.

Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Pelabuhan Ratu

Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi

Hanya mereka yang kompeten sesuai

perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan sertifikasi dapat melakukan Ada asesmen awal yang dilakukan dan ditulis Segera diketahui dan ditanda-tangani oleh DPJP Sudah
AP. 1.1. 2 asesmen. dalam rekam medis oleh seorang peserta PPDS dokter spesialis terkait dilaksanakan

Agar asesmen psikologis awal dimasukkan ke

dalam Asesmen Medis, kecuali bila ada kelainan
Setiap pasien mendapat asesmen psikologis Asesmen psikologi awal dilakukan pleh DPJP yang harus dikonsultasikan ke Psikolog atau Sudah
AP. 1.2. 2 awal yang sesuai dengan kebutuhannya. karena tidak ada Psikolog / ahli psikologi di RS Psikiater dilaksanakan sk kan psikolog utk rs

Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui

asesmen awal. Riwayat kesehatan
terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan Pencatatan dalam rekam medis sering tidak Sudah
AP. 1.3. 1 kebutuhan pasien yang teridentifikasi. lengkap atau tulisan kurang jelas terbaca Adar DPJP terkait diingatkan dan dievaluasi dilaksanakan buat evaluasi UAN utk dpjp
Kebutuhan medis yang teridentifikasi Pencatatan kadang kurang lengkap atau tulisan Agar diingatkan kepada DPJP terkait dan Sudah
3 dicatat dalam rekam medis. tidak jelas terbaca dievaluasi dilaksanakan

Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi Pencatatam kadang kurang lengkap atau tidak Agar diingatkan kepada DPJP terkait dan Sudah
4 dicatat dalam rekam medis. jelas terbaca dievaluasi dilaksanakan

Kebijakan dan prosedur mendukung praktik Sudah

5 yang konsisten dalam semua bidang. dilaksanakan

Temuan dari semua asesmen diluar rumah

sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang
bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah
AP. 1.4. 3 lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
Pelaksanaan Reasesmen dan verifikasi asesmen
yang sudah lebih dari 30 hari sering terlambat Belum Kebijakan sudah, implementasi belum
dikerjakan Agar DPJP terkait diingatkan dan dievaluasi dilaksanakan sepenuhnya dilaksanakan

Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam Pencatatan Kadang kurang lengkap atau tidak Sudah
AP. 1.5. 1 medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1). jelas terbaca Agar DPJP terkait diingatkan dan dievaluasi dilaksanakan
 Mereka yang memberi pelayanan kepada
pasien dapat menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis pasien atau di
lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses Pencatatam dalam rekam medis kadang kurang Sudah
2 dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2). lengkap atau tidak jelas terbaca Agar DPJP terkaiy diingatkan dan dievaluasi dilaksanakan

Staf yang kompeten (qualified)

mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang memerlukan asesmen nutrisional Belum ada dokter ahli (SpGK) dki RS, yang ada Agar direncanakan keberadaan SpGK atau Belum Karena staf SPGK belum tersedia sementara
AP. 1.6. 1 lebih lanjut. ahli madya Gizi (D3) dan S1 Gizi / Nutrisi. sementara melatih kompetensi tenaga yang ada dilaksanakan dilimpahkan kepada D3 Gizi (A.Md Gizi)

Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada

asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter, Lengkapi asesmen nyeri sesuai umur pasien, Sudah
AP. 1.7. 2 kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. Asesmen nyeri kadang kurang lengkap intensotas, lokasi dan kriteria lengkap lainnya dilaksanakan

Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan Pencatatan asesmen ulang dan tindak lanjut Agar diingatkan kepada DPJP terkait dan Sudah
3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. kadang kurang lengkap atau tidak jelas terbaca dievaluasi dilaksanakan

Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis Agar direvisi ketetapan RS dengan memasukkan
tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih Ketetapan RS tentang asesmen tambahan masih asesmen khusus sesuai kasus atau diagnosis Sudah
AP. 1.8. 1 mendalam perlu dilaksanakan bersifat umum akhir dilaksanakan uan

Pasien yang akan meninggal dan

keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan
Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang Sudah
AP. 1.9. 1 diidentifikasi. dilaksanakan

Temuan dalam asesmen mengarahkan

pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2) Sudah
2 dilaksanakan

Temuan dalam asesmen didokumentasikan Sudah

3 dalam rekam medis pasien dilaksanakan
 Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini Kadang pengisian Discharged Planning tidak
dimulai segera setelah pasien diterima sebagai segera setelah pasien diterima sebagai pasien Agar disosialisasi dan DPJP terkait diingatkan dan Sudah
AP.1.11. 2 pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4). rawat inap dievaluasi dilaksanakan uan

Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah

sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter
bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan Pelaksanaan kunjungan DPJP dan asesmen
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang kadang tidak sesuai jadual terutama pada hari Sudah
AP.2. 5 bagi kasus seperti ini. sabtu - minggu / hari besar Agarselalu diingatkan DPJP terlait dan dievaluasi dilaksanakan

Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit Belum ada MOU khusus dengan instalasi Agar MOU direvisi dengan mencantumkan
dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang laboratorium luar RS, yang adabaru MOU kebutuhan khusus MOU dengan instalasi Sudah
AP.5. 4 memenuhi undang-undang dan peraturan. dengan RS-nya secara umum Laboratoriumnya dilaksanakan mou sudah habis masa berlakunya

Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara

dokter yang merujuk dengan pelayanan Belum ada MOU khusus dengan instalasi Agar MOU direvisi dengan mencantumkan
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga laboratorium luar RS, yang adabaru MOU kebutuhan khusus MOU dengan instalasi Sudah
5 TKP.6.1, EP 1). dengan RS-nya secara umum Laboratoriumnya dilaksanakan

Staf laboratorium mendapat pelatihan-

pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat Belum semua staf mendapat pelatihan Agar segera mengikutkan staf terkait dalam Sudah
AP.5. 1. 6 juga KPS.8, EP 3 dan 4). pendidikan pelatihan pendidikan dilaksanakan

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Agar SPO direvisi dengan mencantumkan kapan
dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen SPO kalau Reagensia esensial dan bahan menyediakan reagensia dan bahan esensial yang Sudah
AP.5. 5. 2 tidak tersedia. esensial lain HAMPIR habis belum lengkap HAMPIR HABIS dilaksanakan

Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan Sudah

AP.5. 6. 6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. Belum ada data Segera dilengkapi data dan selalu di monitor dilaksanakan
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala Lakukan evaluasi dan revisi rentang nilai Sudah
AP.5. 7. 5 seperlunya. Belum ada bukti revisi rentang nilai seperlunya dilaksanakan

Tanggung jawab untuk merekomendasi

laboratorium rujukan ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan Sudah
AP.5. 8. 5 TKP.3.3.1, EP 2). dilaksanakan

Tanggung jawab untuk memonitor dan

mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan Belum ada data atau bukti review semua Laksanakan monitoring dan review pelayanan Sudah
6 TKP.3.3.1, EP 1). pelayanan Laboratorium Laboratorium secara berkala dilaksanakan
 Agar disusun bukti keikutsertaan dan catatan Sudah
AP.5. 9.1. 2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. Belum ada bukti catatan kumulatif keikutsertaani kumulatif terkait dilaksanakan

Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol Belum ada data atau bukti review semua Laksanakan monitoring dan review Mutu Sudah
AP.5.10. 2 mutu dari sumber luar rumah sakit pelayanan Laboratorium pelayanan Laboratorium secara berkala dilaksanakan
Daftar nama ahli untuk diagnostik Untuk direncanakan dalam rangka Sudah
AP.5.11. 1 spesialistik dijaga/dipertahankan Belum ada data karena berada di luar kota pengembangan dilaksanakan
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Untuk direncanakan dalam rangka Sudah
2 dihubungi bila diperlukan. Belum ada data karena berada di luar kota pengembangan dilaksanakan

Ada pelayanan radiologi dan diagnostik

imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman Yang ada pelayanan radiodiagnosis tanpa Untuk direncanakan dalam rangka Belum
AP.6. 2 untuk memenuhi kebutuhan pasien. kontras pengembangan dilaksanakan Karena fasilitas belum ada

Pelayanan untuk gawat darurat di luar jam kerja

Ada pelayanan radiologi dan diagnostik ada tapi kurang optimal, terkendala kurang Untuk direncanakan penambahan radiografer Belum sudah ada usulan tapi belum ada radiografer
3 imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja. tenaga radiografer dalam rangka pengembangan dilaksanakan yang baru

Pelayanan diluar rumah sakit dipilih

berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat- Belum ada MOU khusus dengan radiologi luar Agar MOU direvisi dengan mencantumkan
waktu dan memenuhi undang-undang dan RS, yang ada Cuma MOU umum dengan RS tipe kebutuhan khusus MOU dengan instalasi Sudah
AP.6. 1. 1 peraturan yang berlaku. B di dekat kota Radiologinya dilaksanakan

Ada penetapan staf yang melakukan

pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang Jumlah staf radiografer kurang, sementara Untuk direncanakan penambahan radiografer Sudah
AP.6. 3. 1 mengarahkan atau yang mensupervisi. jumlah tugas foto 40 - 50 per hari dalam rangka pengembangan dilaksanakan

Staf yang kompeten dan pengalaman yang

memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik Jumlah staf radiografer kurang, sementara Untuk direncanakan penambahan radiografer Sudah
2 dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1). jumlah tugas foto 40 - 50 per hari dalam rangka pengembangan dilaksanakan

Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga Jumlah staf radiografer kurang, sementara Untuk direncanakan penambahan radiografer Belum
5 TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3) jumlah tugas foto 40 - 50 per hari dalam rangka pengembangan dilaksanakan Tenaga radiografer masih kurang

Kadang melebihi waktu, karena kurang tenaga

Ketepatan waktu pelaporan hasil radiografer, sementara jumlah foto 40 50 per Segera direncakana penambahan SDM Belum Kalau pelayanannya 24 jam masih kurang
AP.6. 4. 2 pemeriksaan kasus / cito di ukur. hari radiografer sesuai kebutuhan dilaksanakan radiografer
 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk Kadang melebihi waktu, karena kurang tenaga
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, radiografer,sementara jumlah foto 40 - 50 / per Segera direncakana penambahan SDM Belum
3 EP 1). hari radiografer sesuai kebutuhan dilaksanakan Sudah diajukan tetapi belum terealisasi

Semua perbekalan diberi label secara Sudah

AP.6. 6. 5 lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). Ada yang diberi label kurang lengkap Lakukan evaluasi dan pasnag label sesuai aturan dilaksanakan

Tanggung jawab untuk memberikan

rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik Rekomendasi menambah pelayanan radiologi
imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat imaging dengan kontras dan menambah tenaga Segera direncakana penambahan SDM Belum
AP.6. 7. 5 juga TKP.3.3, EP 4). radiografer belum terlaksana radiografer sesuai kebutuhan dilaksanakan Belum ada fasilitas

Tanggung jawab untuk memantau dan

mereview semua pelayanan radiologi dan Rekomendasi memantau dan mereview
pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik Segera laksanakan review dan laporan Sudah
6 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1). imaging belum terlaksana pelaksanaan dilaksanakan

Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari Agar MOU direvisi dengan mencantumkan
unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan Belum ada MOU khusus dengan Instalasi kebutuhan khusus MOU dengan instalasi Belum
AP.6. 9. 1 oleh rumah sakit Radiologi lur RS Radiologinya dilaksanakan Belum ada fasilitas

Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

kontrol mutu atau individu yang kompeten Agar MOU direvisi dengan mencantumkan
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit Belum ada MOU khusus dengan Instalasi kebutuhan khusus MOU dengan instalasi Belum Karena MOU sudah ada tapi belum mencakup
2 radiologi di luar rumah sakit. Radiologi lur RS Radiologinya dilaksanakan aspek kontrol mutu

Staf yang bertanggungjawab atau individu

yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan Sudah
3 berdasarkan hasil kontrol mutu dilaksanakan

Laporan tahunan data kontrol mutu dari

unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam Agar MOU direvisi dengan mencantumkan
membuat perjanjian kerjasama atau Belum ada MOU khusus dengan Instalasi kebutuhan khusus MOU dengan instalasi Belum MOU sudah tapi belum mencakup laporan
4 pembaharuan perjanjian. Radiologi luar RS Radiologinya dilaksanakan tahunan
Rumah sakit memelihara daftar para ahli Unruk diusahakan dalam rencana Sudah
AP.6.10. 1 dalam bidang diagnostik spesialistik. belum ada data pengembangan dilaksanakan

Rumah sakit dapat menghubungi para ahli

dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu. Sudah
2 Belum ada data Untuk diusahakan dalam rangka pengembangan dilaksanakan
dr. Etty Sumiyeti, Sp.P, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Pelabuhan Ratu
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi

Skrining Pasien IGD sudah ada, tetapi skrining Lengkapi SPO skrining pasien untuk
Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam pasien Rawat Jalan & Pasien di luar RS memprioritaskan pasien sesuai tingkat Sudah
APK.1. 1 atau di luar rumah sakit. belum ada SPO kegawatan, atau harus dirujuk dilaksanakan

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan Skrining Pasien IGD sudah ada, tetapi skrining Lengkapi SPO skrining pasien untuk
sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, pasien Rawat Jalan & Pasien di luar RS memprioritaskan pasien sesuai tingkat Sudah
2 EP.2 ) belum ada SPO kegawatan, atau harus dirujuk dilaksanakan

Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining Pemilihan Test Diagnostik belum pernah Terutama untuk kasus 10 penyakit terbanyak
dan tes diagnosa yang mana merupakan standar dievaluasi sesuai perkembangan informasi agar dilakukan evaluasi dan updatingi test Sudah
5 sebelum penerimaan pasien. terkini diagnosis dilaksanakan

Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk

sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan Menunggu hasil tes skrining kadang cukup lama Pasien harus diberi informasi yang lengkap atau Sudah
6 tersedia. dan merisaukan pilih test yang praktis dan efisien dilaksanakan

Setelah mendaftar di admisi rawat inap pasien di

Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. rawat jalan harus meninggu kelengkapan Agar disusun alur admisi pasien rawat inap yang Sudah
APK.1.1. 2 (lihat juga TKP.6.1, EP.3) administrasi di UGD tidak melelahkan dilaksanakan

Setelah mendaftar di admisi rawat inap pasien Agar disusun alur admisi pasien rawat inap yang
Ada proses penerimaan pasien emergensi ke emergensi harus meninggu kelengkapan tidak melelahkan dan sesuai tingkat Sudah
3 unit rawat inap administrasi di UGD kegawatannya dilaksanakan

Ada proses untuk menahan pasien untuk Ruang Observasi diUGD cukup ramai dan kurang Ubah suasana ruang observasi lebih Sudah
4 observasi. "patient ftiendly" "patient friendly" dilaksanakan

Ada proses penanganan pasien bila tidak Bila harus menunggu, ruang Observasi di UGD
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju cukup ramai dan kurang "patient Ubah suasana ruang observasi lebih Sudah
5 maupun diseluruh rumah sakit. friendly" "patient friendly" dilaksanakan

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung

proses penerimaan pasien rawat inap dan Sudah
6 pendaftaran pasien rawat jalan. dilaksanakan

Petugas memahami ketentuan dan prosedur Petugas admisi rawat inap dan di ruang Sudah
7 tersebut serta melaksanakannya. observasi sering kurang komunikatif Ingatkan petugas terkait untuk lebih komunikatif dilaksanakan
 Skrining Pasien IGD sudah ada, tetapi skrining Lengkapi SPO skrining pasien untuk
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi pasien Rawat Jalan & Pasien di luar RS memprioritaskan pasien sesuai tingkat Sudah
APK.1.1.1. 3 kebutuhannya. belum ada SPO kegawatan, atau harus dirujuk dilaksanakan

Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi Tambahkan juru bahasa Cina / lainnya, serta
hambatan pada waktu pasien mencari terjemahkan papan petunjuk yang penting Sudah
APK.1.3. 2 pelayanan. kedalam bahasa Inggris dilaksanakan

Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari Juru bahasa tidak selalu siap di tempat Sudah
3 hambatan dalam memberikan pelayanan "customer services" Atur mereka sesuai jadual dan di monitor dilaksanakan
Sudah
4 Prosedur ini telah dilaksanakan. dilaksanakan
Semua staf terkait agar mendapat pelatihan Sudah
APK.1.4. 4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. Belum semua Staf mendapat Pelatihan pelayanan prima dilaksanakan

Kesinambungan dan koordinasi terbukti

terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan Pada hari Sabtu dan hari libur banyak DPJP / Agar mereka diatur sesuai tanggung jawab dan Sudah
APK.2. 3 pasien. Dokter Spesialis pulang ke rumah luar kota Jadual yang telah disepakati dilaksanakan

Kesinambungan dan koordinasi terbukti Pasien baru / keluarga sering kesulitan Agar mereka diatur sesuai tanggung jawab dan
dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan komunikasi dengan DPJP / Dokter Spesialis Jadual yang telah disepakati dan diinformasikan Sudah
4 HPK 2.1, EP 2) terkait kepada pasien terkait dilaksanakan

Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi

pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan
tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap Agar mereka diatur sesuai Jadual yang telah
(lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab DPJP pasien rawat inap kelas III tidak selalu disepakati dan diinformasikan kepada pasien Sudah
APK.2.1. 1 dokter dan HPK 6.1 EP 2) sama, tetapi bergantian sesuai jadual terkait dilaksanakan
Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan Dokumentasi kadang kurang lengkap atau tidak Sudah
4 pasien didalam status. jelas terbaca Agar diingatkan dan dievaluasi dilaksanakan
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada Selalu diingatkan kelengkapan berkas pasien Sudah
APK.3.2. 5 praktisi kesehatan perujuk Kadang DPJP / petugas terkait lupa memberikan pulang / pasien dirujuk dilaksanakan

Resume pasien pulang berisi prosedur
APK.3.2.1. 3 diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan.
Resume pasien pulang berisi medika mentosa
4 termasuk obat waktu pulang.
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk
6 tindak lanjut/kontrol.
Kadang DPJP lupa atau isi resume pasien tidak Sudah
lengkap atau tidak jelas terbaca Diingatkan kepada DPJP terkait dilaksanakan uan sosialisasi ke dpjp
Kadang DPJP lupa atau isi resume pasien tidak Sudah
lengkap atau tidak jelas terbaca Diingatkan kepada DPJP terkait dilaksanakan
Kadang DPJP lupa atau isi resume pasien tidak Sudah
lengkap atau tidak jelas terbaca Diingatkan kepada DPJP terkait dilaksanakan
 Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana Dijumpai 2 berkas rekam medis tidak ada Agar selalu dilakukan "check and
resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan lampiran Dicharged Planning dan Discharged recheck" kelengkapan berkas rekam Sudah
APK.3.3. 2 siapa yang menjaga. Summary medis pasien dilaksanakan
 Dijumpai 2 berkas rekam medis tidak ada Agar selalu dilakukan "check and
Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap lampiran Dicharged Planning dan Discharged recheck" kelengkapan berkas rekam Sudah
5 daftar resume sesuai kebijakan. Summary medis pasien dilaksanakan

Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang Dijumpai 1 kasus proses rujukan tidak Agar dilakukan "check and
bertanggung jawab selama proses rujukan serta dilaporkan : siapa petugas yang bertanggung recheck" kelengkapan proses rujukan
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan jawab dan peralatan apa yang dibawa selama : siapa petugas yang bertanggung jawab dan Sudah
APK.4. 3 selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3) trans[prtasi peralatan apa yang dibawa selama trans[prtasi dilaksanakan

Dijumpai 1 kasus proses rujukan tidak Agar dilakukan "check and

dilaporkan : siapa petugas yang bertanggung recheck" kelengkapan proses rujukan
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit jawab dan peralatan apa yang dibawa selama : siapa petugas yang bertanggung jawab dan Sudah
5 penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). trans[prtasi peralatan apa yang dibawa selama trans[prtasi dilaksanakan

Dijumpai 1 kasus proses rujukan tidak Agar dilakukan "check and

dilaporkan : siapa petugas yang bertanggung recheck" kelengkapan proses rujukan
Selama proses rujukan secara langsung semua jawab dan peralatan apa yang dibawa selama : siapa petugas yang bertanggung jawab dan Sudah
APK.4.3. 1 pasien selalu dimonitor. trans[prtasi peralatan apa yang dibawa selama trans[prtasi dilaksanakan

Dijumpai 1 kasus proses rujukan tidak Agar dilakukan "check and

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat dilaporkan : siapa petugas yang bertanggung recheck" kelengkapan proses rujukan
segala perubahan dari kondisi pasien selama jawab dan peralatan apa yang dibawa selama : siapa petugas yang bertanggung jawab dan Sudah
APK.4.4. 5 proses rujukan. trans[prtasi peralatan apa yang dibawa selama trans[prtasi dilaksanakan

Pelayanan transportasi dengan kontrak Tidak perlu TDD, karena pada suatu saat
disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit (misalnya bencana masal) RS membutuhkan
dalam hal kualitas dan keamanan transportasi tambahan pelayanan transportasi dengan Siapkan SPO Pelayanan Transportasi dengan Sudah
APK.5. 4 (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). kontrak kontrak dilaksanakan

Semua kendaraan yang dipergunakan untuk

transportasi, baik kontrak maupun milik rumah
sakit, dilengkapi dengan peralatan yang
memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa. Dijumpai bahwa Laporan kelengkapan peralatan Sudah
5 medis tidak selalu siap berada per mobil Agar diingatkan petugas terkait dan dievaluasi dilaksanakan
 Ada proses untuk memonitor kualitas dan
keamanan transportasi yang disediakan atau
dikelola rumah sakit, termasuk proses
menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
6 Maksud dan Tujuan).
Proses monitoring kualitas dan keamanan
transporttasi sudah ada, namunbelum
dilengkapi proses menerima dan menanggapi Legkapi dengan SPO proses menerima dan Sudah
keluhan menanggapi keluhan dilaksanakan
dr. Etty Sumiyeti, Sp.P, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Pelabuhan Ratu
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi

Pemberian pelayanan yang seragam Pada hari sabtu dan hari libur banyak dokter Agar diatur kesepakatan jadual DPJP-jaga pada
memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) DPJP spesialis libur di rumah luar kota, setiap sabtu dn hari libur, sehingga kontinuitas Sudah
PP.1. 3 tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1). digantikan oleh dokter jaga umum pelayanan seragam tidak terganggu dilaksanakan

Rencana pelayanan diintegrasikan dan Pada hari sabtu dan hari libur banyak dokter Agar diatur kesepakatan jadual DPJP-jaga pada
dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan DPJP spesialis libur di rumah luar kota, setiap sabtu dn hari libur, sehingga kontinuitas Sudah
PP.2. 1 pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) digantikan oleh dokter jaga umum pelayanan seragam tidak terganggu dilaksanakan

Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan Pada hari sabtu dan hari libur banyak dokter Agar diatur kesepakatan jadual DPJP-jaga pada
terkoordinasikan antar unit kerja, departemen DPJP spesialis libur di rumah luar kota, setiap sabtu dn hari libur, sehingga kontinuitas Sudah
2 dan pelayanan digantikan oleh dokter jaga umum pelayanan seragam tidak terganggu dilaksanakan

Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan

atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat Pencatatan dalam rekam medis sering kurang Diingatkan kepada DPJP terkait agar pencatatan Sudah
3 dalam rekam medis pasien. lengkap atau tidak jelas terbaca lengkap dan terbaca jelas dilaksanakan

Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis

dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian Tulisan sering tidak terbaca jelas atau tidak Diingatkan kepada DPJP terkait agar pencatatan Sudah
PP.2.1. 3 sasaran. lengkap lengkap dan terbaca jelas dilaksanakan

Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau

direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
asesmen ulang atas pasien oleh praktisi Tulisan sering tidak terbaca jelas atau tidak Diingatkan kepada DPJP terkait agar pencatatan Sudah
4 pelayanan kesehatan. lengkap lengkap dan terbaca jelas dilaksanakan
 Pasien dan keluarga diberi informasi
tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga Kadang informasi kepada pasien dan keluarga DPJP atau petugas terkait adar diingatkan dan di Sudah
PP.2.4. 1 HPK.2.1.1, EP 1). tidak lengkap evaluasi dilaksanakan

Pasien dan keluarga diberi informasi

tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak Kadang informasi kepada pasien dan keluarga DPJP atau petugas terkait adar diingatkan dan di Sudah
2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). tidak lengkap evaluasi dilaksanakan

Kebijakan tentang pasien dan pelayanan risiko Agar direncanakan secara bertahap keberadaan
Pimpinan rumah sakit mengembangkan tinggi telah ada, namun pelaksanaan di lapangan pelayanan ICU dan Dialisis sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang dapat masih belum optimal (misal : belum ada ICU, kelengkapan fasilitas SDM dan peralatan yang Belum karena unit ICU belum ada tapi Hemodialisa
PP.3. 2 dilaksanakan. pelayanan Dialisis dan kemoterapi) diperlukan dilaksanakan sudah ada

Staf sudah dilatih dan menggunakan

kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan Belum semua staf dilatih melaksanakan asuhan Sudah
3 asuhan. dengan benar Laksanakan pelatihan dan dievaluasi dilaksanakan

Siapkan keberadaan ICU dengan sistem terbuka

Asuhan pasien koma diarahkan oleh Asuhan pasien koma dan alay bantu hidup sesuaikan dengan fasilitas alat baru yang Belum karena unit ICU belum ada tapi Hemodialisa
PP.3.4. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. dilayani di HCU karena belum ada ICU di RS tersedia dilaksanakan sudah ada

Asuhan pasien dengan alat bantu hidup Siapkan keberadaan ICU dengan sistem terbuka
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang Asuhan pasien koma dan alay bantu hidup sesuaikan dengan fasilitas alat baru yang Belum karena unit ICU belum ada tapi Hemodialisa
2 sesuai. dilayani di HCU karena belum ada ICU di RS tersedia dilaksanakan sudah ada

Pasien koma dan yang dengan alat bantu Siapkan keberadaan ICU dengan sistem terbuka
hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan Asuhan pasien koma dan alay bantu hidup sesuaikan dengan fasilitas alat baru yang Belum karena unit ICU belum ada tapi Hemodialisa
3 prosedur. dilayani di HCU karena belum ada ICU di RS tersedia dilaksanakan sudah ada

Asuhan pasien dengan penyakit menular

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang Belum ada ruang isolasi yang memadai bagi Lengkapi ruang isolasi dengan fasilitas tekanan Belum Fasilitas Hefa filter dan tekanan negatif belum
PP.3.5. 1 sesuai. pasien dengan penyakit menular negatif yang memadai dilaksanakan tersedia
 Asuhan pasien immuno-suppressed Lengkapi keberadaan ruang pasien non-infeksi
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang Belum ada ruang khusus yang terpisah dari dan pasien immuno-supressed, terpisah dari Sudah
2 sesuai pasien infeksi menular ruang pasien infeksi menular dilaksanakan

Pasien immuno-suppressed dan pasien Pasien immuno-supressed dan pasien Lengkapi keberadaan ruang pasien non-infeksi
dengan penyakit menular menerima asuhan nerpenyakit menular belum terpisahsecara dan pasien immuno-supressed, terpisah dari Sudah
3 sesuai kebijakan dan prosedur. memadai ruang pasien infeksi menular dilaksanakan

Anut definisi baru "anak, termasuk

Asuhan pasien anak dan anak dengan remaja hingga usia 18 tahun belum menikah,
ketergantungan bantuan diarahkan oleh Definisi anak masih menganut definisi lama lengkap dengan masalah tumbuh- Sudah
PP.3.8. 3 kebijakan dan prosedur yang sesuai. (hanya sampai dengan usia 12 tahun0 kembangnya" dilaksanakan

Anak-anak dan anak dengan

ketergantungan menerima asuhan sesuai Masih terbatas pada anak definisi lama (sampai Revisi Jebijakan dan prosedur lama menjadi SPO Sudah
4 kebijakan dan prosedur. dengan usia 12 tahun) asuhan dan pelayanan Anak yang baru dilaksanakan

Populasi pasien dengan risiko kekerasan SPO pelayanan risiko tinggi (termasuk pasien Tempatkan posisi mereka secara khusus, dekat
harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan risiko kekerasan) sudah ada, namun pelaksanaan "nurse station" sehingga Sudah
5 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. penempatan dan pengawasan belum optimal memudahkan pengawasan khusus. dilaksanakan

Populasi pasien yang teridentifikasi dengan SPO pelayanan risiko tinggi (termasuk pasien Tempatkan posisi mereka secara khusus, dekat Karena belum ada ruangan khusus di dekat
risiko kekerasan menerima asuhan sesuai risiko kekerasan) sudah ada, namun pelaksanaan "nurse station" sehingga Belum nurse station untuk pasien dengan resiko
6 kebijakan dan prosedur. penempatan dan pengawasan belum optimal memudahkan pengawasan khusus. dilaksanakan kekerasan

Semua staf memahami kebutuhan pasien Belum semua staf dilatih mengetahui kebutuhan Agarsemua staf terkait diberi pelatihan asuhan Belum Usulan sudah ada di bagian diklat tapi belum
PP.7. 1 yang unik pada akhir kehidupan. pelayanan tahap terminal (akhir kehisupan) & pelayanan terminal akhir kehidupan dilaksanakan dilaksanakan karena menunggu jadwal

Rumah sakit membuat pelayanan tahap

terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang
akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi Sudah
2 elemen a sampai dengan e diatas). dilaksanakan
Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi Sudah
3 oleh staf dan keluarga pasien. dilaksanakan
dr. Etty Sumiyeti, Sp.P, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Pelabuhan Ratu
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi

Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler

dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan Implementasi memenuhi kebutuhan pasien
dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan (misal informasi oleh Tim medis) kadang kurang Lakukan evaluasi dan tindak lanjut secara Sudah
PAB.1. 2 pasien optimal berkala dilaksanakan

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan Sudah
3 darurat di luar jam kerja. dilaksanakan

Sumber dari luar rumah sakit diseleksi

berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta Implementasi seleksi sumber dari luar RS kadang
dapat memenuhi undang-undang serta kurang optimal, karena kendala jarak luar kota, Lakukan evaluasi, analisis masalah dan tindak Sudah
4 peraturan yang berlaku. kemacetan lalu lintas dan daya tarik ekonomi lanjut secara berkala dilaksanakan

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi Agar diatur kesepakatan jadual DPJP-jaga (+

moderat dan dalam) harus seragam pada Khusus setiap hari Sabtu dan hari libur mbanyak tenaga ahli lain) jaga pada setiap sabtu dn hari
seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1, DPJP & tenaga ahli pulang kerumah di libur, sehingga kontinuitas pelayanan seragam Sudah
PAB.2. 1 EP 1) luar kota. tidak terganggu dilaksanakan

Tanggung jawab dalam merekomendasikan

sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk Implementasi seleksi sumber dari luar RS kadang
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan kurang optimal, karena kendala jarak luar kota Lakukan evaluasi, analisis masalah dan tindak Sudah
5 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1) dan daya tarik ekonomi lanjut secara berkala dilaksanakan

Kebijakan dan prosedur yang tepat,

menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai
dengan f) tersebut diatas, mengarahkan
pelayanan pasien untuk menjalani sedasi
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1,
PAB.3. 1 EP 3; dan MPO.4, EP 1).
Monitoring pasien dan Dokumentasi kegiatan Lakukan evaluasi, analisis masalah dan tindak
kadang kurang optimal (terutama pada hari lanjut menyeluruh (misalnya jadual visite DPJP Sudah
sabtu dan hari libur) tim bedah dan anestesi) dilaksanakan

Agar diatur kesepakatan jadual DPJP-jaga (+

tenaga ahli lain) jaga pada setiap sabtu dn hari
Dokumentasi kadang kurang lengkap atau libur, sehingga kontinuitas pelayanan seragam Sudah
PAB.5. 2 Rencana tersebut didokumentasikan kurang jelas terbaca tidak terganggu dilaksanakan
 Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat
anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam Kadang nama petugas tidak lengkap atau tulisan Untuk diingatkan kepada petugas terkait dan di Sudah
PAB.5.2. 3 medis anestesi pasien. kurang jelas terbaca evaluasi dilaksanakan

Temuan selama monitoring dimasukkan ke

dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau Dokumentasi kadang kurang lengkap atau Untuk diingatkan kepada petugas terkait dan di Sudah
PAB.6. 2 secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4) kurang jelas terbaca evaluasi dilaksanakan

Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang

bertanggungjawab mendokumentasikan
informasi asesmen yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan
invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP Dokumentasi kadang kurang lengkap atau Untuk diingatkan kepada petugas terkait dan di Sudah
PAB.7. 1 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3) kurang jelas terbaca evaluasi dilaksanakan

Laporan tertulis operasi, atau ringkasan

catatan operasi dalam rekam medis pasien,
tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi
pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, Dokumentasi kadang kurang lengkap atau Untuk diingatkan kepada petugas terkait dan di Sudah
PAB.7.2. 2 Maksud dan Tujuan) kurang jelas terbaca evaluasi dilaksanakan

Setiap asuhan pasca bedah yang segera

pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan
medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai SPO sudah ada,.Dokumentasi kadang kurang Untuk diingatkan kepada petugas terkait dan di Sudah
PAB.7.4. 1 kebutuhan pasien. lengkap atau kurang jelas terbaca evaluasi dilaksanakan

Rencana pasca bedah didokumentasikan di

dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh
DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda
tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili SPO sudah ada,.Dokumentasi kadang kurang Untuk diingatkan kepada petugas terkait dan di Sudah
2 DPJP. lengkap atau kurang jelas terbaca evaluasi dilaksanakan

Rencana asuhan keperawatan pasca bedah Dijumpsi dokumentasi kadang kurang lengkap Untuk diingatkan kepada petugas terkait dan di Sudah
3 didokumentasikan pada rekam medis pasien atau kurang jelas terbaca evaluasi dilaksanakan
dr. Etty Sumiyeti, Sp.P, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Pelabuhan Ratu

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit telah mengimplementasikan

suatu strategi komunikasi dengan populasi
MKI. 1. 2 tersebut.

Pasien dan keluarga diberi informasi

tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh
MKI. 2. 1 rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)

Komunikasi dan pendidikan kepada pasien

dan keluarga menggunakan format yang mudah
dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan
MKI. 3. 1 HPK.5, Maksud dan Tujuan)

Komunikasi dan pendidikan kepada pasien

dan keluarga diberikan dalam bahasa yang
dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan
2 HPK.5, Maksud dan Tujuan)

Anggota keluarga, khususnya penerjemah

anak, digunakan sebagai penerjemah hanya
3 sebagai upaya akhir.

Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk

mengkomunikasikan informasi yang relevan di
seluruh rumah sakit secara tepat waktu. (lihat
MKI. 4. 1 juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)

Ada suatu proses untuk

mengkomunikasikan informasi pasien antar
praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau
MKI. 6. 1 pada waktu penting dalam proses asuhan.

Berkas rekam medis di perbaharui (up date)

untuk menjamin komunikasi dengan informasi
MKI. 7. 3 mutakhir.

Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien

mempunyai akses terhadap informasi kesehatan
mereka dan proses untuk mendapatkan akses
bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan
MKI.10. 2 Tujuan)
 3 Kebijakan tersebut dilaksanakan

4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.

MKI.11. 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan

5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor

Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang

masa penyimpanan (retensi) berkas rekam
medis klinis, dan data serta informasi lainnya
MKI.12. 1 dari pasien

Proses retensi memberikan kerahasiaan dan

2 keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan.

Catatan /records, data dan informasi

3 dimusnahkan dengan semestinya.

Standarisasi simbol yang digunakan dan

yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan
MKI.13. 4 dimonitor.

Standarisasi singkatan yang digunakan dan

yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
5 dimonitor
Pengguna menerima data dan informasi
MKI.14. 2 tepat waktu,
Rekam medis dan informasi dilindungi dari
MKI.16. 1 kehilangan dan kerusakan

Para pengambil keputusan dan yang lainnya

telah diberikan pendidikan tentang prinsip
MKI.17. 1 manajemen informasi

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai
dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
MKI.18. 1 dilaksanakan.
 Ada kebijakan atau protokol tertulis yang
menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak
terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
3 kebijakan atau protokol tersebut diterapkan

Kumpulan data dan informasi mendukung

MKI.20. 1 asuhan pasien.

Kumpulan data dan informasi mendukung

2 manajemen rumah sakit.

Kumpulan data dan informasi mendukung

3 program manajemen kualitas/mutu.

Rumah sakit memberikan data yang

dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit.
MKI.20.1. 2 (lihat juga PPI.10.6, EP 1)

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain

MKI.21. 2 untuk mendukung pendidikan klinik

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain

3 untuk mendukung riset.
Pelabuhan Ratu
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Strategi komunikasi belum tersusun menyeluruh. Lengkapi dengan Strategi peningkatan

Yang sudah ada : Strategi peningkatan Komunikasi, Informasi dan Edukasi terhadap
kompetensi dan profesionalisme, serta populasi / pelanggan. (sesuai dengan Visi
kerjasama dengan perusahaan. & misi dan tujuan RS)

Pemberian informasi bisa langsung (oleh

petugas customer services) dan tidak langsung
Pemberian informasi masih global dan kurang (website, leaflet, papan petunjuk). Serta agar
jelas direncanakan penerbitan Buletin RS

Rencanakan penerbitan Buletin RS melengkapi

Sudah ada sarana media sosial : website, leaflet, sarana komunikasi untuk tujuan untuk
papan petunjuk dan customer services, tapi meningkatkan komunikasi kompetensi staf dan
Buletin RS belum ada partisipasi pasien/masyarakat

Lakukan survei populasi untuk mengetahui profil

Baru tersedia dalam bahasa lokal (Sunda(, masyarakat pendatang termasuk touris asing,
bahasa Indonesia dan Inggris untuk m,emprediksi bahasa yang digunakan

Lengkapi penerjemah anak oleh DPJP dokter SpA

yang bisa sekaligus mampu membuat anak
Penerjemah anak kadang kurang diperhatikan tenang tidak takut

Selain komunikasi langsung pada saat rapat atau

Sering pada hari Sabtu dan hari libur banyak pertemuan atau per surat dan tilpon, bisa juga
DPJP /dokter /profesi Ahli lain pulang kerumah didaftar per What's App (WA) group antar
di luar kota Pimpinan - staf manajemen - staf klinis

Biasanya komunikasi langsung saat rapat / Pada setiap hari Sabtu dan hari libur, komunikasi
pertemuan atau per tilpon (ESBAR) dan tertulis nisa ditambah alternatif per WA-grou antar
(SOAP) di rekam medis terintegrasi praktisi kesehatan di RS.

Up dating rekam medis terintegrasi baru saja

dilaksanakan dan masih memasuki masa transisi Segera dituntaskan updating rekam medis
(masih ada yang versi lama) menjadi semua versi baru

Pelaksanaan akses dari pasien belum

sepenuhnya optimal (kendala pasien kurang Agar direncanakan penerbitan buletin RS yang
tahu perkembangan iptek / media elektronik) praktis dan komunikatif
 Agar direncanakan penerbitan buletin RS yang
Pelaksnaan belum optimal praktis dan komunikatif
Belum ada data monitoring & evaluasi Segera dilaksanakan monitoring dan evaluasi
berkala serta laporan

Belum ada monitoring dan evaluasi berkala Laksanakan monitoring dan evaluasi berkala

Belum ada monitoring dan evaluasi berkala Laksanakan monitoring dan evaluasi berkala

Masa penyimpanan dan pemusnahan rekam

medis melanggar ketentuan peraturan rekam
medis. Sejak berdiri RS kelas C (> 15 Segera laksanakan pemilahan retensi dan
tahun) belum ada pemusnahan rekam medis pemusnahan rekam medis sesuai peraturan

Keamanan dan kerahasiaan rekam medis di Segera laksanakan pemilahan retensi dan
gudang sebelum tahun 2010 tidak terjamin pemusnahan rekam medis sesuai peraturan

Masa penyimpanan dan pemusnahan rekam

medis melanggar ketentuan peraturan rekam
medis. Sejak berdiri RS kelas C (> 15 Segera laksanakan pemilahan retensi dan
tahun) belum ada pemusnahan rekam medis pemusnahan rekam medis sesuai peraturan

Masih ada yang menggunakan simbol

& singkatan2 yang tidak boleh
digunakan Agarselalu dimonitor dan diingatkan seperlunya

Masih ada yang menggunakan simbol

& singkatan2 yang tidak boleh
digunakan Agarselalu dimonitor dan diingatkan seperlunya

Belum ada batasan tepat waktu Revisi SPO lebih lengkap dengan batasan waktu
Keamanan dan kerahasiaan rekam medis Rekam medis aktif sejak 2010 harus dilindungi
sebelum tahun 2010 tidak terjamin dari kehilangan dan kerusakan

Segera direncanakan in service training atau ikut

Belum semua anggota staf mendapat pendidikan prinsip manajemen informasi dan
pendidikan prinsip manajemen informasi rekam medis di luar RS

Belum semua manajer / kepala bagian / staf Agar direncanakan pelatihan "in
mampu membedakan maksud dan tujuan sevice training" tentang prinsip
kebijakan - peraturan - program - panduan manajemen kebijakan dan strategi RS
 Ikuti peraturan perundangan yang berlaku
terkini tentang retensi kebijakan dan prosedur
Pelaksanaan penbetapan kurun waktu kebijakan lama harus direvisi atau diganti dengan yang
belum optimal baru

Kumpulan data dan informasi medis yang ada

harus menjadi referensi penyusunan program
Pelaksanaan belum optimal asuhan pasien

Kumpulan data dan informasi manajemen yang

ada harus menjadi referensi penyusunan
Pelaksanaan belum optimal program manajemen RS

Kumpulan data dan informasi tentang mutu dan

keselamatan pasien harus menjadi referensi
penyusunan program peningkatan mutu dan
Pelaksanaan belum optimal keselamatan pasien RS

Mintakan "feed back

Belum ada laporan evaluasi pelakanaan dari evaluation" kepada lembaga terkait
lembaga di luar RS yang membutuhkan sesuai dengan kerjasama (MOU) yang ada

Pelaksanaan program Pendidikan klinik di RS Saatnya updating program pendidikan klinis

sebagai RS-jejaring Pendidikan belum di update dengan mengacu informasi ilmuah terkini

Riset tidak termasuk TDD karena sudah

dilakukan seperlunya dalam mendukung Laksanakan penelitian atau riset dengan
manajemen dan pendidikan klinis mengacu data dan informasi ilmiah terkini
 Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum
dilaksanakan Baru direncanakan tahun 2018

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Belum Masih dalam proses, rencana pembuatan buku

dilaksanakan saku tahun 2018

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan