PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

BLUD RSUD PALABUHANRATU

Jl. Jend. A. Yani No. 2 Tlp. (0266) 432081 Fax (0266) 432082
Palabuhanratu - Sukabumi
Umur : Th/Bl/Hr
Nama : L/P
SKRINNING PASIEN Tanggal Lhr :
GAWAT DARURAT
................................... No RM :

TRIAGE

Tra uma Non Tra uma Be da h Non Be da h

Ma te rni ta s Pa e di a tri c Ji wa La i n-l a i n............

MERAH KUNING HIJAU HITAM

GAWAT DARURAT TDK GAWAT TDK GAWAT, MENI NGGAL

DARURAT TDK DARURAT
GAWAT, TDK
DARURAT
> Respirasi > 30 x/menit > Respirasi <30x/menit korban terluka yang masih

> Tidak ada nadi radialis > Nadi Teraba bisa jalan / tidak terdapat

> Tidak sadar/penurunan > Status mental normal kegawatan / penanganan

> tekanan darah > Capilari reffil <2 detik dapat ditunda prioritasnya

> Capilari reffil >2 detik

AIRWAY BREATHING CIRCULATION GCS

BERSIH NORMAL HIPOTENSI SIANOSIS M= .........

SUMBATAN PARTIAL WHEEZING HIPERTENSI CAPILARY E= .........
SUMBATAN TOTAL RONCHI TAKIKARDIA REFFIL LAMBAT V= .........
LAIN-LAIN RETRACTION BRADIKARDIA NORMAL
............................
............................ NASAL FARING PENDARAHAN BNYK

ABN POSITION PUCAT/PALLOR

DATANG KE RUMAH SAKIT SENDIRI DIANTAR OLEH......................

(TTD) (Nama)

DOKTER

Kesimpulan : RAWAT JALAN / RAWAT INAP / RUJUK

TANGGAL / JAM : WI B