SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

(Memorandum of Understanding)

ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
DENGAN
DESA DESA
KECAMATAN KECAMATAN

Tentang

JEJARING AMBULANCE DESA

PELAYANAN emergenci REAKSI CEPAT (PeRC) RAWAT
JALAN

Nomor : 445/ /Diskes/2015

Nomor : NO

Pada hari ini ........................ tanggal .....................................

bulan ............................ tahun 2015, yang bertanda tangan
dibawah ini:

1. Nama : H. OKI ZULKIFLI D, dr., M.Epid

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya
Alamat : Komplek Setda Kabupaten Tasikmalaya
Jl. Bojongkoneng - Singaparna
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : NAMA
Jabatan : Kepala Desa DESA
 Kecamatan KECAMATAN
Alamat : ALAMAT
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan memperhatikan:
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata
Cara Pelaksanaan kerjasama Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Puskesmas.

PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KE DUA sepakat untuk melakukan

kerjasama dalam penyelenggaraan Pelayanan emergenci
Reaksi Cepat (PeRC) di Puskesmas PUSKESMAS Kabupaten
Tasikmalaya:

PIHAK PERTAMA, memfasilitasi dan menugaskan UPTD

Puskesmas DTP PONED PONED sebagai pelaksana dalam
kegiatan Penyelamatan Maternal dan Neonatal melalui
Pelayanan emergenci Reaksi Cepat (PeRC) Rawat Jalan
melaksanakan fungsinya sebagai Pemberi Pelayanan secara
profesional kepada individu, kelompok, keluarga dan
masyarakat

PIHAK PERTAMA, mempersiapkan UPTD Puskesmas DTP

PONED PONED untuk menjadi tempat Pelayanan Kesehatan
dan rujukan pasien di daerah/dari pihak kedua;

PIHAK PERTAMA, secara aktif berperan dalam pelaksanaan

Kegiatan Pelayanan emergenci Reaksi Cepat (PeRC) Rawat
Jalan di Puskesmas;
PIHAK KEDUA, selaku pelaksana mobail transportasi
(Ambulance Desa) dalam kegiatan Penyelamatan Maternal
dan Neonatal melalui Pelayanan emergenci Reaksi Cepat
(PeRC) Rawat Jalan pada Puskesmas di Desa DESA
Kecamatan KECAMATAN;

PIHAK KEDUA, melaksanakan Kegiatan Pelayanan emergenci

Reaksi Cepat (PeRC) antar jemput Pasien yang membutuhkan
di wilayahnya untuk keperluan penyelamatan Maternal dan
Neonatal serta rujukan secara cepat dan tepat;

Demikian Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2

(dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, Juni 2015

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H. OKI ZULKIFLI D, dr., NAMA

M.Epid
NIP. 19581016 198911 1 002