No : CL-PR-0605/X/2023 Jakarta, 30 Oktober 2023

Kepada Yth,
Direktur RS. Lotim Medical Center
Jl. Pejanggik No.78, Majidi, Kec. Selong,
Kab. Lombok Timur, Nusa Tenggara Bar. 83611

Perihal : Layanan provider klien PT AJ Central Asia Raya

Dengan hormat,

Sehubungan dengan proses kerjasama, antara PT AJ Central Asia Raya (CAR) dengan RS. Lotim
Medical Center berikut kami sampaikan :

1. Bahwa Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan antara PT AJ Central Asia Raya dengan
RS. Lotim Medical Center dalam proses kerjasama kedua belah pihak, kami berharap selama
proses kerjasama RS. Lotim Medical Center bersedia dapat melayani peserta untuk pelayanan
Rawat Inap, Rawat Jalan dan Seluruh Layanan yang tersedia di RS. Lotim Medical Center
dengan jaminan dari PT AJ Central Asia Raya (CAR).

2. Bahwa kerjasama yang telah disepakati secara lisan oleh Kedua Pihak tidak akan menghilangkan
kewajiban masing-masing.

3. Dokumen Tagihan dikirimkan ke alamat, sebagai berikut :

a. PREVENSIA CAR Dengan ADMEDIKA dan PREVENSIA CAR Syariah Dengan
ADMEDIKA
PT. Administrasi Medika (AdMedika).
STO Telkom Gambir, Jl. Medan Merdeka Selatan, Kecamatan Gambir, Kota Jakarta Pusat, DKI
Jakarta 10110
Up : Administrasi Klaim
Konfirmasi penjaminan rawat inap dan rawat jalan (Admedika)
1) No Telepon : (021) 500811 (24 jam) / 29647543
2) No fax : (021) 34834213
3) Email : call_center@admedika.co.id

b. PREVENSIA CAR, PREVENSIA CAR Dengan Medlinx

Wisma CAR Life
Jl. Gelong Baru Utara No. 5-8, Tomang, Jakarta Barat, 11440
Up : Administrasi Klaim
Konfirmasi & penjaminan rawat inap / pasien pulang rawat inap
1) Telpon : (021) 2556 8888/ (021) 5051 9977
2) Email : department.CSMTR@car.co.id
3) Hp :
a. Hotline 1 : 0815-8660-4255
b. Hotline 2 : 0815-7454-2223
c. Hotline 3 : 0815-191-888-35
4. Kadaluarsa Tagihan 30 (tiga puluh) hari kalender.
5. Jangka Waktu Pembayaran Tagihan 30 (tiga puluh) hari kelender setelah berkas tagihan diterima
lengkap dan valid.
6. Bahwa apabila Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan antara PT AJ Central Asia Raya dengan
RS. Lotim Medical Center ("Perjanjian") telah disepakati dan ditandatangani oleh Kedua Pihak,
maka segala ketentuan mengenai kerja sama tersebut mengacu pada Perjanjian yang dimaksud.
.
Demikian informasi yang kami sampaikan. Untuk informasi lebih lanjut mengenai Perjanjian Kerjasama
dapat menghubungi David. S 081343483880. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami, Menyetujui,

PT AJ Central Asia Raya RS. Lotim Medical Center

( dr. Indawati Gunardi, MARS ) ( )

Provider Division Head ___________________