PT RISA PERMATA INDAH

RUMAH SAKIT LOTIM MEDICAL CENTER

Jln. Pejanggik No. 78 A, Kel. Rakam, Kec. Selong,
Kab. Lombok Timur. Telp (0376) 23888, Fax (0376) 23999
Email : info@lotimmedicalcenter.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT LOTIM MEDICAL CENTER

No : 089/SK- Direktur/RSLMC/II/2020

TENTANG
KEBIJAKAN PELAKSANAAN PANDUAN SITE MARKING
DAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST
DI RUMAH SAKIT LOTIM MEDICAL CENTER

Menimbang :
a. bahwa pelayanan bedah di rumah sakit merupakan salah satu bagian dari
pelayanan kesehatan yang saat ini peranannya berkembang dengan cepat;
b. bahwa Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 779/Menkes/SK/VIII/2008
tentang Standar Pelayanan Anestesiologi dan Reanimasi di Rumah Sakit
tidak sesuai lagi dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan huruf b, perlu ditetapkan Pedoman pelayanan bedah di Rumah Sakit
Lotim Medical Center.
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
 PT RISA PERMATA INDAH
RUMAH SAKIT LOTIM MEDICAL CENTER
Jln. Pejanggik No. 78 A, Kel. Rakam, Kec. Selong,
Kab. Lombok Timur. Telp (0376) 23888, Fax (0376) 23999
Email : info@lotimmedicalcenter.com

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang

Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
519/Menkes/Per/III/2011 tentang pedoman penyelenggaraan pelayanan
anestesiologi dan terapi intensif;
9. Kebijakan pelayanan bedah di Rumah Sakit Lotim Medical Center
No.022/SK - Direktur/RSLMC/II/2020

MEMUTUSKAN :

Pertama : KEBIJAKAN PANDUAN SITE MARKING DAN SURGICAL SAFETY

CHECKLIST DI RUMAH SAKIT LOTIM MEDICAL CENTER
Kedua : Kebijakan pelayanan Bedah di Rumah Sakit Lotim Medical Center sebagai
mana tercantum dalam surat keputusan ini
Ketiga : Pembinaan dan pengembangan pelayanan bedah di Rumah Sakit Sakit
Lotim Medical Center oleh kepala bidang pelayanan dan penunjang medis.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Selong
Pada tanggal : 13 Februari 2020
Rumah Sakit Lotim Medical Center,
 PT RISA PERMATA INDAH
RUMAH SAKIT LOTIM MEDICAL CENTER
Jln. Pejanggik No. 78 A, Kel. Rakam, Kec. Selong,
Kab. Lombok Timur. Telp (0376) 23888, Fax (0376) 23999
Email : info@lotimmedicalcenter.com

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS.

Direktur
Lampiran : KEPUTUSAN RUMAH SAKIT LOTIM MEDICAL CENTER
TENTANG KEBIJAKAN PANDUAN SITE MARKING DAN
SURGICAL SAFETY CHECKLIST DI RUMAH SAKIT LOTIM
MEDICAL CENTER
Nomor : 089/SK-Direktur/RSLMC/II/2020
Tanggal : 06 Maret 2020

KEBIJAKAN SITE MARKING DAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST RUMAH SAKIT

LOTIM MEDICAL CENTER
A. SITE MARKING
1. Penandaan lokasi operasi harus di lakukan 1x24 jam sebelum pasien
dipindahkan ke lokasi dimana prosedur akan dilakukan.
2. Penandaan lokasi (Site Marking) dilakukan pada semua pasien yang
direncanakan untuk dilakukan tindakan pembedahan, kecuali pada kasus –
kasus dengan organ tunggal, bedah mulut, eksplorasi organ intra-abdomen,
penandaan lokasi (Site Marking) dilakukan hanya pada form Site Marking yang
sudah disediakan, tetapi tidak dilakukan pada pasiennya.
3. Tanda dibuat dengan melibatkan pasien pada saat pasien terjaga atau pasien
sadar/keluarga pasien
4. Tanda operasi adalah bentuk lingkaran diatas lokasi dari prosedur operasi,
sedekat mungkin ke lokasi sayatan.
5. Penandaan lokasi operasi dilakukan dengan spidol permanen yang tidak mudah
terhapus, tetap terlihat sampai saat akan dilakukan persiapan kulit dan draping.
6. Orang yang harus membuat penandaan lokasi operasi adalah DPJP yang akan
melakukan prosedur
 PT RISA PERMATA INDAH
RUMAH SAKIT LOTIM MEDICAL CENTER
Jln. Pejanggik No. 78 A, Kel. Rakam, Kec. Selong,
Kab. Lombok Timur. Telp (0376) 23888, Fax (0376) 23999
Email : info@lotimmedicalcenter.com

7. Untuk operasi mata tunggal, tanda lingkaran kecil harus dilakukan di diatas alis
mata yang akan mendapat pengobatan.

8. Anestesi lokal / Block Prosedur

Lokasi dari blok prosedur lokal / harus ditandai sebelum pasien diberikan
anestesi umum ( jika ada yang harus diberikan ) dan atau ketika pre – operatif
penilaian dilakukan oleh DPJP anestesi. Tanda lingkaran untuk menunjukkan
titik masuk untuk jarum - dan dibuat menggunakan spidol permanen, untuk
membedakan tanda dari yang dibuat untuk lokasi bedah.

B. SURGICAL SAFETY CHECKLIST

1. Fase Sign in
Fase Sign In adalah fase sebelum induksi anestesi, koordinator secara verbal
memeriksa apakah identitas pasien telah dikonfirmasi, prosedur dan sisi operasi
sudah benar, sisi yang akan dioperasi telah ditandai, persetujuan untuk operasi
telah diberikan, oksimeter pulse pada pasien berfungsi. Koordinator dengan
profesional anestesi mengkonfirmasi risiko pasien apakah pasien ada risiko
kehilangan darah, kesulitan jalan nafas, reaksi alergi, serta mengonfirmasi
apakah pasien masih menggunakan alat kesehatan seperti implant (lokasi,
jenis/tipe dan jumlahnya).
2. Fase Time Out
Fase Time Out adalah fase setiap anggota tim operasi memperkenalkan diri dan
peran masing-masing. Tim operasi memastikan bahwa semua orang di ruang
operasi saling kenal. Sebelum melakukan sayatan/insisi pertama pada kulit, tim
mengkonfirmasi dengan suara yang keras mereka melakukan operasi yang
benar, pada pasien yang benar. Mereka juga mengkonfirmasi bahwa antibiotik
profilaksis telah diberikan dalam 60 menit sebelumnya.
3. Fase Sign Out
 PT RISA PERMATA INDAH
RUMAH SAKIT LOTIM MEDICAL CENTER
Jln. Pejanggik No. 78 A, Kel. Rakam, Kec. Selong,
Kab. Lombok Timur. Telp (0376) 23888, Fax (0376) 23999
Email : info@lotimmedicalcenter.com

Fase Sign Out adalah fase tim bedah akan meninjau operasi yang telah
dilakukan. Dilakukan pengecekan kelengkapan spons, penghitungan instrumen,
pemberian label pada spesimen, kerusakan alat atau masalah lain yang perlu
ditangani. Langkah akhir yang dilakukan tim bedah adalah rencana kunci dan
memusatkan perhatian pada manajemen post operasi serta pemulihan sebelum
memindahkan pasien dari kamar operasi (Surgery & Lives, 2008). Setiap langkah
harus dicek secara verbal dengan anggota tim yang sesuai untuk memastikan
bahwa tindakan utama telah dilakukan. Oleh karena itu, sebelum induksi anstesi,
koordinator ceklist secara verbal akan mereview dengan anstesist dan pasien
(jika mungkin) bahwa identitas pasien sudah dikonfirmasi, bahwa prosedur dan
tempat yang dioperasi sudah benar dan persetujuan untuk pembedahan sudah
dilakukan. Koordinator akan melihat dan mengkonfirmasi secara verbal bahwa
tempat operasi sudah ditandai (jika mungkin) dan mereview dengan anstesist
risiko kehilangan darah pada pasien, kesulitan jalan napas dan reaksi alergi dan
mesin anstesi serta pemeriksaan medis sudah lengkap. Idealnya ahli bedah akan
hadir pada fase sebelum anestesi ini, sehingga mempunyai ide yang jelas untuk
mengantisipasi kehilangan darah, alergi, atau komplikasi pasien yang lain.
Bagaimanapun juga, kehadiran ahli bedah tidak begitu penting untuk melengkapi
ceklist ini.

Ditetapkan di : Selong
pada tanggal : 09 Maret 2020
Rumah Sakit Lotim Medical Center,

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

Direktur