Jakarta, 06-September-2023

No.C1020813-00/GELI/CLM-GRP/06/09/2023

Kepada,
PT. PROMANUFACTURE INDONESIA
PT. PROMANUFACTURE INDONESIA-S
U.P. : Yth. IVAN HENDRA SOEPRIATNA,
Hal : Klaim pada RS/ Klinik Rekanan (Cashless)

Dengan Hormat,

Kami telah menerima klaim dan memproses klaim dari rumah sakit /klinik rekanan sesuai dengan ketentuan polis yang
berlaku dengan perincian sebagai berikut :

Nama Karyawan : IVAN HENDRA SOEPRIATNA No. Polis : G0000969

Nama Pasien : MICHELLE LYNN SOEPRIATNA No. Klaim : C1020813-00

Nomor Kartu : 8360535201996872 Rumah Sakit : GOOD DOCTOR TECHNOLOGY

INDONESIA

Tanggal Berobat : 16/08/2023

No Tanggal Mulai Tanggal Lama Manfaat Jumlah Ditanggung Ekses Kode

Berobat Selesai Perawatan Tagihan Asuransi (Rp) Ekses
Berobat (Rp) (Rp)

1 16-Aug-2023 16-Aug-2023 1 Resep obat-obatan Rawat 459,300 104,300 355,000 MM001

Jalan

Total : 459,300 104,300 355,000

Penjelasan :
MM001 : Manfaat
Maksimum Manfaat

Klaim di atas telah kami bayarkan kepada rumah sakit /klinik rekanan, namun masih terdapat ekses klaim yang belum
diselesaikan, sebesar Rp. 355,000.00 agar ditransfer dalam 14 hari ke rekening kami di bawah ini dan mengirimkan
bukti pembayaran kepada kami dengan mencantumkan NIK, nama karyawan dan nomor klaim:

Atas Nama : PT Great Eastern Life Indonesia

Bank : Bank OCBC NISP
Branch : Menara Karya
No Rekening : 387.800.000.417

Sebagai informasi tambahan bagi Anda, sampai dengan saat ini akumulasi penggunaan manfaat Group Outpatient
Rider(Clinic) Anda adalah sebesar Rp. 3,685,800.00

Customer Contact Center PT Great Eastern Life Indonesia

Tel (021) 2554 3800 (Senin-Jumat, 08.30-17.30) Menara Karya Lt. 5
Fax (021) 5794 4719 Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kav. 1-2
wecare-ID@greateasternlife.com Jakarta Selatan 12950 - Indonesia
Tel (021) 2554 3888 Fax (021) 5794 4717
Mohon untuk melakukan pembayaran ekses klaim melalui aplikasi Great Eastern Corporate

Apabila Anda membutuhkan informasi lebih lanjut, silakan menghubungi Customer Care kami :
Telp : (021) 2554-3800
Fax : (021) 5794-4717
E-mail : wecaregroup-id@greateasternlife.com

Atas perhatian Anda, kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
PT Great Eastern Life Indonesia,

Group Claims Department

*) Surat ini tidak memerlukan tanda tangan karena dibuat secara otomatis oleh sistem

Customer Contact Center PT Great Eastern Life Indonesia

Tel (021) 2554 3800 (Senin-Jumat, 08.30-17.30) Menara Karya Lt. 5
Fax (021) 5794 4719 Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kav. 1-2
wecare-ID@greateasternlife.com Jakarta Selatan 12950 - Indonesia
Tel (021) 2554 3888 Fax (021) 5794 4717