Jakarta, 01-Jun-2015

01286/SJ-MCU.CL.AHID.ASM/06/15

Kepada Yth
Executive Medical Check Up
RATULANGI MEDICAL CENTRE
JL. DR. SAM RATULANGI NO 28, MAKASSAR 90125
Telp: (0411) 878605

UP : KEUANGAN
Perihal : Surat Jaminan MCU

Dengan hormat,

Mohon dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala/medical check up kepada karyawan/ti PT. Indosat, Tbk. sesuai dengan paket peserta, sebelumnya
mohon dilakukan verifikasi dengan memeriksa identitas peserta berupa KTP dan Kartu SimasCard atau ID Card Indosat.

Pemeriksaan akan dilaksanakan pada tanggal 06-Jun-2015, daftar nama peserta terlampir.

Dengan jenis pemeriksaan tersebut di bawah ini, yaitu:

1. Riwayat Kesehatan
2. Pemeriksaan Fisik termasuk TB, BB dan Tanda Vital
3. Pemeriksaan Mata (Visus, Refraksi, Tonometri dan Colour Blindness)
4. Pemeriksaan THT + Audiometris
5. Pemeriksaan Gigi (Oleh dokter gigi)
6. Photo Thorax
7. Pemeriksaan EKG
8. Pemeriksaan Laboratorium, meliputi
• Hematology : Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Hitung Jenis, LED, Trombosit
• Gula Darah : Puasa & 2 jam setelah makan
• Urine Rutin
• HbsAg
• Fungsi Hati : Sgot & Sgpt
• Fungsi Ginjal : Ureum, Kreatinin & Asam Urat
• Fungsi Lemak : Kolesterol Total, HDL, LDL & Trygliceride
9. Pemeriksaan Pilihan, meliputi
• Treadmill

Untuk pengiriman tagihan ini harap melengkapi data-data sebagai berikut:

1. Kuitansi asli serta perincian masing-masing pemeriksaan Peserta
2. Copy hasil pemeriksaan tersebut

Tagihan dikirimkan maksimal tiga puluh (30) hari terhitung dari tanggal pemeriksaan, apabila melebihi batas waktu tersebut maka tagihan dianggap tidak
pernah ada dan tidak dapat ditagihkan kepada pihak manapun.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

dr. Konny Santoso, AAK

Health Insurance Claim Department Head
Accident & Health Insurance Division

PT Asuransi Sinar Mas

Plaza Simas, Jl. KH. Fachrudin No. 18, Jakarta 102250 - Indonesia
Customer Care 24 Jam: (021) 235 67 888 & (021) 5050 7 888 - Faks (021) 392 6532 - www.sinarmas.co.id