KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jl. Percetakan Negara No.29, Gedung D Lantai 3 ruang D3.06, Johar baru, Jakarta Pusat 10560
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
Website : www.siaf.kemkes.go.id

Nomor : TU.01.01/VI.14/ 1318/2018 26 September 2018

Lampiran : Satu berkas
Hal : Surat Tugas Surveior

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Jl. Piere Tendean No 24, Semarang Tengah, Kota Semarang

Sehubungan surat Saudara Nomor : 449.1/4347/5 tanggal 8 juni 2018 tentang

permohonan survei akreditasi Puskesmas di Kabupaten / Kota Grobogan, Provinsi Jawa Tengah,
dengan ini Komisi Akreditasi FKTP menugaskan tim surveior di bawah ini untuk melaksanakan
survei di Puskesmas Gabus I (P3315080101), Kecamatan Gabus, pada tanggal 30 September
- 4 Oktober 2018, dengan narahubung puskesmas : SUKISNO, S.Kep / 81390506444. Dan
narahubung dinas kesehatan : /

SURVEIOR
NO NAMA DOMISILI NO.HP
BIDANG
Dwi Syaiful Noor Hidayat, Administrasi
1 JATENG 2018020662
SKM., MM Manajemen

Dra. Herie Firmaningsih, M.Kes

2 UKM JAKARTA 08129096390
(KETUA)

3 dr. Maria F.F. Kopong UKP NTT 085330177080

Tim surveior akreditasi FKTP yang bertugas wajib mengirimkan Laporan scoring,
rekomendasi dan Foto Puskesmas terbaru tampak gedung depan berbentuk softcopy paling
lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei berakhir ke alamat email
laporansurveikafktp@gmail.com atau www.siaf.kemkes.go.id.
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Wajib mengikuti tata tertib atau rambu rambu
pelaksanaan survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan mengisi form evaluasi
dikirimkan melalui www.siaf.kemkes.go.id. paling lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei
berakhir, pemesanan tiket dilakukan setelah dilakukan koordinasi dengan narahubung dinas
kesehatan kabupaten / kota.
Tim Surveior hanya bertugas sebagai pembinaan dan penilaian Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang bekerja sesuai dengan kode etik yang telah ditetapkan. Keputusan
kelulusan Akreditasi FKTP merupakan kewenangan dari Komisi Akreditasi FKTP. Apabila tim
surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi :
Komisi Akreditasi FKTP
Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 510 Telp. 08111688099
CP : Ketua Bidang Hukum & Etik Komisi Akreditasi FKTP
Sundoyo, SH, MKM, MHum HP.08111831048
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Tembusan :
1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Grobogan, Provinsi Jawa Tengah
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP