KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jl. Percetakan Negara No.29, Gedung D Lantai 3 ruang D3.06, Johar baru, Jakarta Pusat 10560
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
Website : www.siaf.kemkes.go.id

Nomor : TU.01.01/VI.14/3444/2018 11 Desember 2018

Lampiran : Satu Berkas
Hal : Surat Tugas Surveior

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan

Sehubungan surat Saudara Nomor : 440/2411/kes/Fasmutasi/IX/2018 tanggal 12 September 2018

tentang permohonan survei akreditasi Puskesmas di Kabupaten / Kota Ogan Komering Ulu Timur, Provinsi
Sumatera Selatan, dengan ini Komisi Akreditasi FKTP menugaskan tim surveior di bawah ini untuk
melaksanakan survei di Puskesmas BANGSA NEGARA (P1609050201), Kecamatan Madang Suku I, pada
tanggal 18 - 22 Desember 2018, dengan narahubung puskesmas : YENI MARGARETA, SKM, M Kes /
0813 7985117. Dan narahubung dinas kesehatan : H. AHLIMI KOZA, SKM / 0813 68410914

NO NAMA SURVEIOR DOMISILI NO.HP

BIDANG
1 dr Syahrizal Antoni.sy MPH ADMEN AGAM 081266407511
( Ketua )
2 dr. Hj. Rini Kartika Handajani M.Kes UKM KOTA JAMBI 085239571073
3 dr Hasanah Suryani Utami UKP KOTA JAMBI 081369172717

Tim surveior akreditasi FKTP yang bertugas wajib mengirimkan Laporan scoring, rekomendasi
dan Foto Puskesmas terbaru tampak gedung depan berbentuk softcopy paling lama 1 (satu) minggu
setelah kegiatan survei berakhir ke alamat email laporansurveikafktp@gmail.com atau
www.siaf.kemkes.go.id.
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Wajib mengikuti tata tertib atau rambu rambu pelaksanaan
survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan mengisi form evaluasi dikirimkan melalui
www.siaf.kemkes.go.id. paling lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei berakhir, pemesanan tiket
dilakukan setelah dilakukan koordinasi dengan narahubung dinas kesehatan kabupaten / kota..
Tim Surveior hanya bertugas sebagai pembinaan dan penilaian Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama yang bekerja sesuai dengan kode etik yang telah ditetapkan. Keputusan kelulusan Akreditasi
FKTP merupakan kewenangan dari Komisi Akreditasi FKTP. Apabila tim surveior melanggar kode etik,
dapat menghubungi :
Komisi Akreditasi FKTP
Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 510 Telp. 08111688099
CP : Ketua Bidang Hukum & Etik Komisi Akreditasi FKTP
Sundoyo, SH, MKM, MHum HP.08111831048
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Tembusan :
1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Ogan Komering Ulu Timur, Provinsi Sumatera Selatan
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP