KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jln. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 510 Jakarta
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
Website : www.siaf.kemkes.go.id

Nomor : TU.01.01/VI.14/ 138/2018 2 April 2018

Lampiran : Satu berkas
Hal : Surat Tugas Surveior

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Jl. Ahmad Yani No 118 Gayungan, Kota Surabaya, 60231

Sehubungan surat Saudara Nomor : 445/5452/418.25/2018 tanggal 20 Maret 2018

tentang permohonan survei akreditasi Puskesmas di Kabupaten / Kota Sumenep, Provinsi
Jawa Timur, dengan ini Komisi Akreditasi FKTP menugaskan tim surveior di bawah ini untuk
melaksanakan survei di Puskesmas Kangayan (P3529241201), Kecamatan Kangayan, pada
tanggal 22-26 April 2018, dengan narahubung Hozaeni, S.Kep , Ns / 081817316663

SURVEIOR
NO NAMA DOMISILI NO.HP
BIDANG
Administrasi 081321568276/081
1 Hj. Aan Anasih SKM (KETUA) JABAR
Manajemen 321568226

2 dr. Basalama Fatum, MKM UKM JAKARTA 08161901946

3 dr. Eko Hariawan UKP JATENG 081575007457

Tim surveior akreditasi FKTP yang bertugas wajib mengirimkan Laporan survei dan Foto
Puskesmas terbaru tampak gedung depan mengirimkan berbentuk softcopy paling lama
1 (satu) minggu setelah kegiatan survei berakhir ke alamat email
laporansurveikafktp@gmail.com atau www.siaf.kemkes.go.id.

Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Wajib mengikuti tata tertib atau rambu rambu
pelaksanaan survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan mengisi form
evaluasi dikirimkan melalui email evaluasisurveiorkafktp@gmail.com dan
www.siaf.kemkes.go.id. paling lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei berakhir

Tim Surveior hanya bertugas sebagai pembinaan dan penilaian Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sesuai dengan kode etik yang telah
ditetapkan. Keputusan kelulusan Akreditasi FKTP merupakan kewenangan dari Komisi
Akreditasi FKTP. Apabila tim surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi :
Komisi Akreditasi FKTP
Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 510 Telp. 08111688099
CP : Ketua Bidang Hukum & Etik Komisi Akreditasi FKTP
Sundoyo, SH, MKM, MHum HP.08111831048
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Tembusan :
1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Sumenep, Provinsi Jawa Timur
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP